特養の機能訓練計画書作成、これで完璧！書式と進め方を徹底解説

この記事では、大阪府の特別養護老人ホーム（特養）で機能訓練指導員として働くあなたが直面している、個別機能訓練計画書の作成に関する悩みを解決します。特に、職場に雛形がなく、専門家もいない状況で、どのように計画書を作成し、機能訓練加算を算定していくかについて、具体的な書式例や進め方、成功のヒントを詳しく解説します。あなたの抱える不安を解消し、自信を持って業務に取り組めるよう、全力でサポートします。

大阪市の特養で機能訓練士をしています。特養で働くのは、初めてなのですが機能訓練加算するためには、個別機能訓練計画書が必要なのですが、職場に雛形がありません。特に今まで専門家がいたわけでもなく、これから作っていくとのことですが、この様な書式にした方がいいよという、意見があれば教えて下さい。

個別機能訓練計画書作成の第一歩：現状把握と準備

個別機能訓練計画書の作成は、機能訓練加算を算定する上で不可欠です。しかし、初めての特養勤務で、なおかつ雛形がない状況では、どこから手をつければ良いのか迷うかもしれません。まずは落ち着いて、以下のステップで準備を進めましょう。

1. 現状の確認

• 入居者の情報収集: 入居者の基本情報（氏名、生年月日、性別など）、既往歴、現在のADL（日常生活動作）レベル、認知機能の状態などを把握します。
• 職場の状況確認: 職場に、過去の記録や関連資料（介護記録、看護記録など）がないか確認します。また、上司や同僚に、過去の機能訓練に関する情報や、何か参考になるものがないか尋ねてみましょう。
• 加算算定の要件確認: 機能訓練加算の算定要件を正確に理解することが重要です。厚生労働省の資料や、介護保険に関する情報を確認し、必要な項目を把握しましょう。

2. 情報収集と資料作成

• 情報収集: 介護保険制度、機能訓練に関する最新の情報、関連する研修資料などを収集します。
• 参考資料の作成: 収集した情報を基に、計画書作成の参考となる資料を作成します。例えば、ADL評価の基準、機能訓練のプログラム例、目標設定のポイントなどをまとめた資料があると便利です。

個別機能訓練計画書の構成要素：具体的な書式例

個別機能訓練計画書には、必ず含めるべき重要な要素があります。以下に、具体的な書式例と、それぞれの項目について詳しく解説します。

1. 基本情報

• 氏名: 入居者の氏名を記載します。
• 生年月日: 入居者の生年月日を記載します。
• 性別: 入居者の性別を記載します。
• 入居日: 特養に入居した日を記載します。
• 作成日: 計画書を作成した日付を記載します。
• 担当者: 計画書を作成した機能訓練指導員の氏名を記載します。

2. アセスメント結果

アセスメントとは、入居者の心身の状態を評価することです。以下の項目を含めて、詳細に記録します。

• 主訴: 入居者本人が訴える悩みや困りごとを記載します。
• 既往歴: これまでの病歴や手術歴を記載します。
• ADL（日常生活動作）: 食事、入浴、更衣、排泄、移動などの動作について、自立度を評価します。具体的な評価方法としては、Barthel Index（バーセルインデックス）などが用いられます。
• IADL（手段的日常生活動作）: 買い物、料理、洗濯、金銭管理など、より複雑な動作について評価します。
• 認知機能: 認知症の有無や程度を評価します。Mini-Mental State Examination（MMSE）などの評価ツールを使用します。
• 心身機能: 筋力、可動域、バランス能力、感覚機能などを評価します。
• 生活歴: これまでの生活環境や、趣味、嗜好などを記録します。
• 問題点: アセスメントの結果から、機能訓練が必要な問題点を具体的に抽出します。

3. 目標設定

目標は、入居者が機能訓練を通して達成したい具体的な内容を、本人と相談して設定します。目標設定の際には、SMARTの法則（Specific: 具体的に、Measurable: 測定可能に、Achievable: 達成可能に、Relevant: 関連性を持って、Time-bound: 期限を区切って）を意識しましょう。

• 長期目標: 機能訓練を通して、最終的に達成したい目標を記載します。（例: 「1人で安全にトイレに行けるようになる」）
• 短期目標: 長期目標を達成するための、具体的なステップを記載します。（例: 「2週間後に、歩行器を使って10メートル歩けるようになる」）

4. 訓練内容

具体的な訓練内容を、以下の項目に沿って記載します。

• 訓練種目: どのような訓練を行うかを具体的に記載します。（例: 筋力トレーニング、関節可動域訓練、バランス訓練など）
• 頻度: 訓練を週に何回行うかを記載します。
• 時間: 1回の訓練時間を記載します。
• 方法: 訓練の具体的な方法を記載します。写真やイラストなどを活用すると、わかりやすくなります。
• 使用物品: 訓練で使用する物品を記載します。（例: セラバンド、ダンベル、平行棒など）

5. 評価

定期的に、訓練の効果を評価し、計画の見直しを行います。

• 評価方法: どのような方法で評価を行うかを記載します。（例: ADLの変化、筋力の測定、バランス能力の評価など）
• 評価頻度: 評価をどのくらいの頻度で行うかを記載します。（例: 1ヶ月に1回）
• 記録: 評価結果を記録し、計画書に添付します。

6. その他

• 特記事項: その他、特筆すべき事項を記載します。（例: 注意事項、家族への連絡事項など）
• サイン: 入居者または家族のサイン、機能訓練指導員のサインを記載します。

計画書作成の具体的なステップ

計画書作成の具体的なステップを、以下に沿って解説します。このステップに沿って、計画書を作成することで、スムーズに業務を進めることができます。

1. アセスメントの実施

入居者の心身の状態を詳細に評価します。必要に応じて、医師、看護師、介護士など、多職種と連携し、情報を共有します。

2. 目標設定

入居者と面談を行い、本人の意向を尊重しながら、達成可能な目標を設定します。目標は、SMARTの法則に沿って、具体的に、測定可能に、達成可能に、関連性を持って、期限を区切って設定します。

3. 訓練内容の決定

アセスメント結果と目標に基づいて、最適な訓練内容を決定します。訓練内容は、入居者の状態に合わせて、個別にプログラムを作成します。必要に応じて、専門家（理学療法士、作業療法士など）に相談し、アドバイスを求めましょう。

4. 計画書の作成

上記の情報を基に、計画書を作成します。書式例を参考に、必要な項目をすべて記載し、わかりやすく、具体的に記述します。

5. 説明と同意

入居者または家族に、計画書の内容を説明し、同意を得ます。説明の際には、専門用語を避け、わかりやすい言葉で説明するように心がけましょう。

6. 訓練の実施

計画書に基づいて、訓練を実施します。訓練中は、入居者の状態を観察し、必要に応じて、訓練内容を調整します。

7. 評価と見直し

定期的に、訓練の効果を評価し、計画を見直します。評価結果に基づいて、目標や訓練内容を修正し、より効果的な機能訓練を提供できるように努めます。

成功事例から学ぶ：計画書作成のヒント

実際に機能訓練加算を算定し、成功している特養の事例から、計画書作成のヒントを学びましょう。

1. 多職種連携の強化

医師、看護師、介護士など、多職種と連携し、入居者の情報を共有することで、より質の高い計画書を作成することができます。定期的なカンファレンスを開催し、情報交換を行うことが重要です。

2. 個別性の重視

入居者一人ひとりの状態に合わせた、個別性の高い計画書を作成することが重要です。画一的なプログラムではなく、入居者のニーズに応じた、柔軟な対応を心がけましょう。

3. 記録の徹底

訓練内容、評価結果、変更点などを、詳細に記録することで、効果的な機能訓練を提供することができます。記録は、計画書の根拠となり、加算算定の際に重要な役割を果たします。

4. 継続的な学習

機能訓練に関する知識や技術は、常に進化しています。最新の情報を収集し、研修に参加するなど、継続的に学習することで、質の高い機能訓練を提供することができます。

5. 家族との連携

家族との連携を密にすることで、入居者の生活全体をサポートすることができます。定期的に面談を行い、情報共有を行うことが重要です。

よくある質問とその回答

機能訓練計画書の作成に関して、よくある質問とその回答をまとめました。あなたの疑問を解消し、スムーズに業務を進めるためにお役立てください。

Q1: 計画書は、どのくらいの頻度で見直すべきですか？

A1: 計画書は、少なくとも3ヶ月に1回は見直しを行う必要があります。また、入居者の状態に変化があった場合や、目標が達成された場合は、随時見直しを行いましょう。

Q2: 計画書は、誰が作成するのですか？

A2: 機能訓練指導員が中心となって作成します。必要に応じて、医師、看護師、介護士など、多職種と連携して作成します。

Q3: 計画書は、どのように保管すれば良いですか？

A3: 計画書は、個人情報保護の観点から、厳重に管理する必要があります。施錠できる場所に保管し、関係者以外が閲覧できないようにしましょう。電子データで保存する場合は、パスワードを設定するなど、セキュリティ対策を講じましょう。

Q4: 計画書作成で、特に注意すべき点は何ですか？

A4: 計画書作成で最も重要なのは、入居者の意向を尊重し、個別性の高い計画を作成することです。また、目標設定は、SMARTの法則に沿って、具体的に、測定可能に、達成可能に、関連性を持って、期限を区切って設定することが重要です。

Q5: 計画書作成に行き詰まった場合、誰に相談すれば良いですか？

A5: 上司や同僚の機能訓練指導員、理学療法士、作業療法士などの専門家、外部のコンサルタントなどに相談することができます。また、都道府県や市区町村の介護保険担当窓口に相談することも可能です。

まとめ：自信を持って、機能訓練計画書を作成しましょう

この記事では、特養で機能訓練指導員として働くあなたが、個別機能訓練計画書を作成するための具体的な方法を解説しました。現状把握から、計画書の構成要素、具体的なステップ、成功事例、よくある質問まで、網羅的に解説しています。この記事を参考に、自信を持って計画書を作成し、入居者のQOL（生活の質）向上に貢献しましょう。そして、機能訓練加算を算定し、職場の運営にも貢献してください。あなたの今後の活躍を心から応援しています。

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