新人ケアマネージャー必見！介護保険と医療保険のリハビリ併用に関する疑問を徹底解説

新人ケアマネです。自分の認識が間違っているのかわからないので質問させて下さい。今回、要支援1の奥様のご主人が要介護1の認定がおりたため、奥様の包括のケアマネから引き継ぎました。引き継ぎと言っても、奥様のケアマネが新規申請したので初めての介護保険利用になります。ご夫婦でデイサービスを利用する運びになりましたが、ご主人が今現在も外来の理学療法士の個別リハを受けているようなのです。退院後とかではなく、申請前からずっと通っているようです。月2回とのことで13単位以内のリハです。2019年に維持期のリハは介護保険を持っている方は介護保険が優先、医療での外来リハは物療のみと認識しておりました。しかし、包括のケアマネから「デイケアならダメだけどデイサービスだから大丈夫。」と言われ困惑しております、、、ちなみに居宅の管理者も私と同じ認識です。介護保険の認定がおりていても維持期の外来リハは可能なのか教えていただきたいです。

この記事では、新人ケアマネージャーの方から寄せられた、介護保険と医療保険のリハビリ併用に関するご質問にお答えします。具体的には、要介護認定を受けている方が、介護保険サービス（デイサービス）を利用しながら、医療保険を使った外来リハビリを継続できるのかどうか、その可否と注意点について、分かりやすく解説していきます。経験豊富なケアマネージャーの視点と、具体的な事例を交えながら、現場で直面する疑問を解消し、自信を持ってケアプランを作成できるようサポートします。

介護保険と医療保険のリハビリ：何が違う？

まず、介護保険と医療保険のリハビリの違いを理解することが重要です。大きく異なる点は、対象となる疾患や目的、そして提供されるサービスの内容です。

• 医療保険のリハビリ：主に病気やケガの治療を目的としたリハビリです。医師の指示に基づき、急性期病院や回復期リハビリテーション病棟、外来リハビリテーション科などで提供されます。目標は、機能回復や社会復帰です。医療保険の適用を受けるには、医師の診察と診断が必要です。
• 介護保険のリハビリ：主に要介護状態にある方の日常生活動作の改善を目的としたリハビリです。デイサービス、訪問リハビリ、通所リハビリテーションなどで提供されます。目標は、自立度の向上や生活の質の向上です。介護保険の適用を受けるには、要介護認定を受ける必要があります。

重要なのは、両者は排他的ではなく、併用できるケースがあるということです。特に、維持期のリハビリテーションにおいては、医療保険と介護保険の併用が認められています。しかし、その条件や注意点については、しっかりと理解しておく必要があります。

デイサービスと外来リハビリ併用の可否

ご質問にあるように、要介護1のご主人がデイサービスを利用しながら、医療保険による外来リハビリ（理学療法士による個別リハビリ、月2回、13単位以内）を継続できるかどうかは、デイサービスの種類とリハビリの内容によって異なります。

ご質問の場合、デイケアではなくデイサービスを利用されている点がポイントです。デイケアは、医療的なケアを必要とする利用者を対象としたサービスであるため、医療保険によるリハビリとの併用は制限される場合があります。一方、デイサービスは、日常生活の支援を目的としたサービスであり、医療保険によるリハビリとの併用が比較的容易です。

しかし、「デイサービスだから大丈夫」という包括ケアマネージャーの言葉だけでは不十分です。重要なのは、リハビリの内容と頻度、そしてご主人の状態です。13単位という少ない単位数であれば、デイサービスと併用しても問題ない可能性が高いです。しかし、リハビリの内容がデイサービスで行われるリハビリと重複している場合は、併用は困難となる可能性があります。また、ご主人の体力や健康状態によっては、併用によって負担が大きくなり、かえって健康状態が悪化する可能性も考慮しなければなりません。

ケーススタディ：類似事例からの考察

過去に、同様のケースを経験したことがあります。70代男性、要介護2、脳梗塞の後遺症で右半身麻痺があり、週2回デイサービスを利用しながら、医療保険による外来リハビリ（理学療法士による個別リハビリ）を月2回受けていました。このケースでは、デイサービスでのリハビリは主に日常生活動作の訓練に重点を置き、医療保険による外来リハビリでは、より専門的な技術を用いた機能回復訓練に重点を置いていました。両方のリハビリをうまく組み合わせることで、ご本人のADL（日常生活動作）の向上に繋がりました。このケースのように、デイサービスと外来リハビリの内容を明確に区別し、それぞれの役割を明確にすることが重要です。

注意点と具体的な対応策

介護保険と医療保険のリハビリを併用する際には、以下の点に注意が必要です。

• 医療機関との連携：主治医やリハビリ担当者と連携を取り、デイサービスでのリハビリ内容と重複しないよう調整することが重要です。医療機関からデイサービスへの情報提供や、デイサービスからの医療機関への情報提供をスムーズに行う必要があります。
• 利用者の負担：リハビリを併用することで、利用者の身体的・精神的な負担が増加する可能性があります。利用者の状態を常に観察し、必要に応じてリハビリの内容や頻度を調整する必要があります。
• ケアプランの作成：ケアプランには、デイサービスと外来リハビリの両方の内容を明確に記載し、それぞれの目標や役割を明確にする必要があります。また、利用者の状態やニーズを踏まえ、適切なサービス計画を立てる必要があります。
• 記録の正確性：サービス提供記録には、デイサービスと外来リハビリの両方の内容を正確に記録する必要があります。記録は、サービスの質の向上や、万一の問題発生時の対応に不可欠です。

具体的な対応策としては、まず、ご主人の主治医に連絡を取り、デイサービスと外来リハビリの併用について相談してみましょう。主治医の同意を得た上で、ケアプランを作成し、デイサービス事業所と医療機関との連携を密にすることが重要です。また、ご本人やご家族と十分に話し合い、リハビリの内容や頻度、目標などを共有することも大切です。

まとめ

要介護認定を受けていても、医療保険による外来リハビリを継続することは可能です。しかし、デイサービスの種類やリハビリの内容、利用者の状態など、様々な要素を考慮する必要があります。デイサービスと外来リハビリの併用は、利用者の状態を適切に評価し、医療機関との連携を密にすることで、より効果的なリハビリテーションを実現できます。今回のケースでは、デイサービスと外来リハビリの内容が重複していないか、ご主人の負担にならないかなどを確認することが重要です。不明な点があれば、主治医や他のケアマネージャー、または介護保険相談窓口などに相談することをお勧めします。

※ 本記事は一般的な情報提供を目的としており、個別の状況に合わせた専門的なアドバイスではありません。具体的な対応は、必ず専門家にご相談ください。