ケアマネージャー必見！訪問看護の医療保険と介護保険、賢い選択と利用方法を徹底解説

ケアマネです。訪問看護の利用について教えてください。介護保険を使う場合と医療保険を使う場合がありますが、現在、介護度５で寝たきり状態の方。特定疾患等はありません。 訪問系のサービスをたくさん利用しているので、介護保険の点数はかなりオーバーしていますが、家族は料金はいくらかかっても構わないと言われています。最近、在宅酸素を導入することになり、医師から訪問看護を利用するよう、家族と訪問看護ステーションに直接電話があったそうで、連絡を受けた訪問看護ステーションから私宛に連絡がありました。訪看の方も、私も、介護保険での利用しか頭になかったのですが、後から考えると医師の依頼の仕方から、医師は「医療保険を利用しての訪看を」と思っていたのかも・・と思うのと、料金も介護保険はオーバー分１０割自己負担となりますが、医療保険を利用すれば1～3割負担で済むのかな・・医療での訪看と、介護での訪看の内容の違いやメリット・デメリットはあるのかなど、医療について全く分からず、こういう場合どう対応すれば良いのか困っています。アドバイスよろしくお願い致します。

この記事では、ケアマネージャーのあなたが抱える、訪問看護における医療保険と介護保険の利用に関する疑問を解決します。特に、介護保険の点数オーバーで悩んでいる、介護度5の寝たきり状態の利用者様への訪問看護について、医療保険と介護保険それぞれのメリット・デメリットを比較検討し、最適な選択方法を具体的に解説します。医療保険の知識に不安がある方も、安心して読み進めていただけるよう、分かりやすく丁寧に説明していきます。

1. 訪問看護と医療保険・介護保険：それぞれの役割と違い

まず、訪問看護における医療保険と介護保険の役割の違いを明確にしましょう。どちらも在宅での看護サービスを提供しますが、その目的と対象、そして費用負担が大きく異なります。

• 介護保険：要介護状態にある方の日常生活の自立支援を目的としています。身体介護（食事、排泄、入浴介助など）、生活援助（掃除、洗濯、調理など）、そして一定範囲の医療的ケア（血糖値測定、服薬管理など）が対象です。利用料は要介護度に応じて自己負担割合が決まり、介護保険の限度額を超えた分は10割自己負担となります。
• 医療保険：病気やケガの治療を目的としています。医師の指示に基づく医療行為（点滴、注射、傷の処置など）が主な対象です。利用料は、医療保険の適用範囲内であれば、1～3割の自己負担となります。ただし、高額療養費制度の適用を受けることで、自己負担額を抑えることができます。

今回のケースでは、在宅酸素導入に伴い医師から訪問看護の依頼があったとのこと。医師が医療保険での訪問看護を想定していた可能性が高いです。在宅酸素管理は、医療行為に分類されるため、医療保険の適用が適切な場合があります。

2. 介護度5の利用者様への訪問看護：医療保険と介護保険の比較

介護度5の寝たきり状態の利用者様の場合、医療保険と介護保険のどちらを利用するのが最適でしょうか？ それぞれのメリット・デメリットを比較してみましょう。

医療保険を利用する場合

• メリット：
  • 医師の指示に基づく医療行為を受けられるため、より専門性の高い看護サービスが受けられます。在宅酸素管理なども含め、医療的なニーズに対応できます。
  • 自己負担割合が1～3割のため、介護保険の点数オーバーによる高額な自己負担を避けられます。高額療養費制度の適用も可能です。
• デメリット：
  • 医療保険の範囲外のサービスは受けられません。日常生活の支援は介護保険を利用する必要があります。
  • 医療保険の申請手続きがやや複雑な場合があります。

介護保険を利用する場合

• メリット：
  • 日常生活の支援と一定範囲の医療的ケアをまとめて受けられます。
  • 手続きが比較的簡単です。
• デメリット：
  • 点数オーバーによる高額な自己負担が発生する可能性があります。
  • 医療保険に比べて、専門性の高い医療行為は受けられない可能性があります。

3. 最適な選択と具体的な対応

今回のケースでは、在宅酸素管理という医療行為が必要であることから、医療保険を主軸に、必要に応じて介護保険を併用するのが最適な選択と考えられます。 具体的には、以下の手順で対応しましょう。

1. 医師と連携：医師に、医療保険と介護保険のそれぞれの訪問看護について相談し、利用者様の状態に最適なプランを検討します。在宅酸素管理に必要な医療行為と、日常生活支援に必要な介護サービスを明確にしましょう。
2. 訪問看護ステーションとの調整：複数の訪問看護ステーションに問い合わせ、医療保険と介護保険の両方、あるいはどちらか一方の利用が可能なステーションを探します。それぞれのステーションのサービス内容や料金体系を比較検討し、最適なステーションを選びましょう。医療保険と介護保険の併用が可能なステーションを選ぶことが重要です。
3. 家族への説明：医療保険と介護保険のそれぞれのメリット・デメリット、そして選択理由を家族に丁寧に説明します。家族の理解と同意を得ることが重要です。
4. 手続き：医療保険と介護保険それぞれの申請手続きを行います。必要書類を準備し、関係機関に提出しましょう。

4. 成功事例：医療保険と介護保険の併用による効果的な訪問看護

以前、私が担当した事例では、医療保険と介護保険を併用することで、利用者様のQOL（生活の質）を大きく向上させることができました。肺炎を患い、在宅酸素療法が必要になった利用者様に対し、医療保険で訪問看護師による酸素管理、服薬管理、傷の処置などを実施。同時に、介護保険で生活援助や身体介護を行い、日常生活をサポートしました。その結果、利用者様は安心して自宅で療養を続け、家族の負担も軽減されました。

5. まとめ

訪問看護の利用には、医療保険と介護保険のどちらを利用するのか、あるいは併用するのか、慎重な検討が必要です。特に、介護度5の寝たきり状態の利用者様の場合、医療的なニーズと日常生活の支援の両方を満たすことが重要です。医師との連携、訪問看護ステーションとの調整、そして家族への丁寧な説明を心がけ、最適なプランを選択することで、利用者様のQOL向上と家族の負担軽減に繋げましょう。

※本記事は一般的な情報提供を目的としており、個別のケースへの適用を保証するものではありません。具体的な対応については、必ず専門家にご相談ください。