ケアマネージャー試験対策：医療保険と介護保険の訪問看護、その複雑な関係を徹底解説！

ケアマネ試験の問題について質問があります。 過去問 Q.真皮を超える褥瘡の患者は、医療保険による訪問看護を週4回以上受けることができるか？ A.〇（できる） なぜ〇になるのか分かりません。 要介護認定を受けている患者は、原則介護保険優先です。「真皮を超える褥瘡の状態」は厚生労働省が定める別表8の状態に該当します。別表8に該当するだけでは、医療保険適応にはならず、別表8の状態に加えて、厚生労働省が定める別表7の疾病または特指示（急性感染症等の急性増悪期、末期の悪性腫瘍等以外の終末期、退院直後の医師が認めた場合）がないと医療保険では訪問看護を入れられないのではないでしょうか？ https://www.kernel1991.co.jp/post/home-health-care-appendix-8/#elementor-toc__heading-anchor-9 ケアマネの勉強中です。御教授下さい。

ケアマネージャーの資格取得を目指し、日々勉強されている皆様、そして医療保険と介護保険の複雑な関係に頭を悩ませている方へ。この記事では、ケアマネージャー試験の過去問を題材に、医療保険と介護保険における訪問看護の適用基準を、分かりやすく解説します。特に、真皮を超える褥瘡（じょくそう）を持つ要介護認定を受けている患者への訪問看護について、医療保険と介護保険のどちらが優先されるのか、そして週4回以上の訪問看護が可能かどうかを、具体的な事例を交えながら詳細に説明していきます。さらに、試験対策として重要なポイントをまとめ、合格への道筋を示します。

問題のポイント：医療保険と介護保険の優先順位

ご質問の過去問は、一見すると「医療保険による訪問看護は週4回以上可能か？」というシンプルな問いですが、その背景には医療保険と介護保険の複雑な連携、そして優先順位の問題が潜んでいます。要介護認定を受けている患者は、原則として介護保険が優先されます。しかし、すべてのケースで介護保険が適用されるわけではありません。特に、医療的な処置が必要な状態の場合、医療保険の適用が優先される場合があります。

真皮を超える褥瘡と医療保険適用

「真皮を超える褥瘡」は、厚生労働省が定める別表8に該当する状態です。しかし、別表8に該当するだけでは、医療保険による訪問看護が適用されるわけではありません。ご指摘の通り、医療保険適用には、別表8の状態に加えて、別表7に記載される特定の疾病や、特指示（急性感染症等の急性増悪期、末期の悪性腫瘍等以外の終末期、退院直後の医師が認めた場合）が必要となるケースがあります。この点が、問題の核心です。

過去問の解答：「〇（できる）」の理由

では、なぜ過去問の解答が「〇（できる）」となっているのでしょうか？これは、問題文に隠された重要な情報、もしくは出題者の意図を読み解く必要があります。可能性として考えられるのは以下の通りです。

• 問題文に、別表7に該当する疾病や特指示に関する情報が記載されていた可能性：問題文に、患者が別表7に該当する疾患を抱えている、もしくは特指示の対象となる状況にあるという記述があった可能性があります。この場合、医療保険による訪問看護の適用は妥当となります。
• 介護保険では対応できない高度な医療的ケアが必要な状況であった可能性：真皮を超える褥瘡は、適切な処置を要する高度な医療的ケアが必要な場合があります。介護保険の範囲を超える医療的処置が必要な場合、医療保険による訪問看護が適用される可能性があります。
• 問題文が簡略化されており、実際には別表7への該当や特指示が前提とされていた可能性：試験問題では、全ての条件を明示的に記載しない場合があります。この場合、受験者は、医療保険と介護保険の適用基準に関する知識を総合的に活用して、解答を導き出す必要があります。

具体的な事例：医療保険と介護保険の適用例

以下に、具体的な事例を挙げて、医療保険と介護保険の適用について説明します。

事例1：糖尿病性足病変による真皮を超える褥瘡

糖尿病による足病変が原因で真皮を超える褥瘡が生じている場合、糖尿病自体が別表7に該当する疾患である可能性があります。この場合、医療保険による訪問看護が適用される可能性が高くなります。訪問看護師は、血糖値管理や創傷処置などの医療的ケアを提供します。

事例2：寝たきり状態による真皮を超える褥瘡

寝たきり状態が長期にわたり、褥瘡が慢性化している場合、介護保険による訪問看護が中心となります。しかし、褥瘡の状態が悪化し、感染症を併発した場合、医療保険による訪問看護が必要になる可能性があります。この場合、訪問看護師は、感染症の治療に関連する医療的ケアを提供します。

事例3：手術後、退院直後の真皮を超える褥瘡

手術後、退院直後に真皮を超える褥瘡が見つかった場合、医師が医療保険による訪問看護を認める可能性があります。これは、特指示に該当するケースです。訪問看護師は、傷の処置や疼痛管理などの医療的ケアを提供します。

ケアマネージャー試験対策：重要なポイント

ケアマネージャー試験では、医療保険と介護保険の適用基準を正確に理解していることが求められます。特に、以下のポイントをしっかりと押さえておきましょう。

• 別表7と別表8の定義を明確に理解する：それぞれの表に記載されている疾病や状態を正確に把握し、医療保険と介護保険の適用基準を区別できるようにしましょう。
• 医療保険と介護保険の連携を理解する：医療保険と介護保険は、それぞれ独立した制度ですが、実際には連携して利用されることが多いため、両者の関係性を理解することが重要です。
• ケーススタディを多く解く：様々なケーススタディを解くことで、医療保険と介護保険の適用基準を理解を深めることができます。
• 関連法規を熟知する：介護保険法や医療保険に関する法規を理解することで、より正確な判断ができるようになります。

まとめ

医療保険と介護保険の訪問看護の適用基準は複雑ですが、それぞれの制度の特性と連携を理解することで、適切な判断を行うことができます。ケアマネージャーとして、患者さんの状態を正確に把握し、最適なサービスを提供することが重要です。今回の過去問のように、一見簡単な問題でも、深い知識が求められる場合があります。試験対策としては、関連法規の理解と、多くのケーススタディを解くことが効果的です。そして、自信を持って試験に臨みましょう！