療養型病院の看護師が直面するジレンマ：褥瘡ケアと患者のQOL向上のための具体的な対策

この記事では、療養型病院で働く看護師の方々が抱える、褥瘡ケアに関する深い悩みと、患者さんのQOL（Quality of Life：生活の質）を向上させるための具体的な対策について掘り下げていきます。特に、重度の褥瘡を抱える患者さんのケアに苦悩し、現状を変えたいと願う看護師の方々に向けて、専門的な知識と実践的なアドバイスを提供します。

最近療養型病院に就職した看護師です。75歳、男性のことなのですが、脊損で四肢麻痺、寝たきりになり、気切しポーカレートが入っており、経管栄養、排尿についてはバルーンです。仙骨部、尾骨部、左右の腸骨綾、に褥瘡があり、左の腸骨綾は骨まで達しており、4度の褥瘡になっていてポケットも作っています。痰から緑膿菌がでているらしいのですが、毎日38、39度の熱発。何ヶ月も続いています。病院にあるすべての抗生剤を使用も、今も熱は落ち着かず、先生からはもうこの人の熱は気にしないで。。と。褥瘡は持ち込みらしいのですが、二度の褥瘡だったようです。それがここまでひどくなったのです。私はまだ日勤しかしたことないですが、朝10時頃の清拭、洗浄と処置。ひどい二箇所にイソジンシュガー。残りの2箇所にゲーベン。長期に使用。大量のガーゼで覆う。泥状便が頻回に出たりするので、便汚染しないように下の方だけラップで覆う。いつもガーゼは汚く、ガーゼは目一杯浸出液と血液と膿で汚染してます。交換はこの一回のみ。次に13時に体交のみ。16時にやっとオムツ交換と体交。次にオムツを見るのはなんと深夜の1時。。体交もおそらく夜勤で2回くらい。エアマットを使ってますが、もう身体中が発赤しまくりなんです。足も黒くなっているとこが数カ所。皮膚科の先生は2週間に一回のみ外部より診察。デブリをされたと創を見ますが、軽くやるのみ。全身状態も悪いからだとおもいますが、黒色に壊死したところはそのまま、ポケットができて浮腫り気味、熱感もありますが、主治医と情報交換することもなく、帰られます。もうあきらめているんだろうなと思います。
スタッフの中にはどうしたら治るかな？と言われますが、体交を増やし、処置の回数も増やしたほうがいいに決まってるやんと心でおもいます。。病棟のやり方を変えなければ、この患者さんは亡くなってしまうと正直思っています。こんなことが許されていいのかと日々葛藤です。就職して一ヶ月、自分の意見を言えるように頑張りたいとは思いますが、こんな状況の患者さんがすこしでも改善していけるようには、どうしたらよいのでしょうか？私も4度のポケットがある褥瘡については詳しく分かりません。処置の仕方など教えてください。

この質問は、療養型病院で働く看護師が直面する、褥瘡ケアに関する深刻な問題と、患者さんのQOLに対する深い葛藤を浮き彫りにしています。患者さんの状態は非常に深刻であり、褥瘡の悪化、高熱の持続、そして十分なケアが行われていない現状に対する強い不安が伝わってきます。この記事では、この看護師の方の悩みに寄り添い、具体的な解決策を提示することで、少しでも状況を改善するためのお手伝いをします。

1. 現状分析：問題点の明確化と優先順位の設定

まず、現状を客観的に分析し、問題点を明確にすることが重要です。質問文から読み取れる問題点は以下の通りです。

• 褥瘡の重症度: 4度の褥瘡（骨まで達する、ポケット形成）が複数箇所に存在し、感染のリスクが高い。
• 感染症: 緑膿菌による感染症が疑われ、高熱が持続している。抗生剤が効いていない可能性も。
• ケアの不足: 体位変換、創傷処置、オムツ交換の頻度が著しく不足している。
• 医師との連携不足: 主治医との情報交換が不足し、治療方針が明確でない。
• 知識と経験の不足: 4度の褥瘡に対する処置方法に関する知識不足。

これらの問題点を踏まえ、優先的に取り組むべき課題を明確にします。具体的には、以下の3つのステップで進めます。

1. 情報収集と現状把握: 患者さんの全身状態（栄養状態、既往歴、アレルギーなど）を詳細に把握し、褥瘡の状態を正確に評価する。
2. 多職種連携: 医師、皮膚科医、管理栄養士、理学療法士など、多職種との連携を強化し、情報共有と治療方針の決定を行う。
3. ケアプランの見直し: 体位変換、創傷処置、栄養管理など、具体的なケアプランを見直し、改善策を検討する。

2. 褥瘡ケアの基本と具体的な処置方法

褥瘡ケアの基本は、「圧迫の軽減」「創傷の管理」「栄養管理」「感染対策」の4つです。それぞれの項目について、具体的な処置方法を解説します。

2.1 圧迫の軽減

褥瘡の発生と悪化を防ぐためには、圧迫の軽減が不可欠です。以下の対策を徹底しましょう。

• 体位変換: 2時間ごとの体位変換を基本とし、患者さんの状態に合わせて頻度を調整する。体位変換の際には、体圧分散寝具（エアマット、体圧分散マットレスなど）を使用する。
• ポジショニング: 側臥位、仰臥位など、様々な体位を組み合わせ、圧迫される部位を分散させる。
• 安楽な姿勢の保持: クッションや枕などを利用し、患者さんが楽な姿勢を保てるようにする。

2.2 創傷の管理

褥瘡の創傷管理は、治癒を促進し、感染を予防するために重要です。以下の手順で処置を行います。

1. 創傷の評価: 褥瘡の深さ、大きさ、滲出液の量、感染の有無などを評価する。
2. 創傷の洗浄: 生理食塩水を用いて、創傷を優しく洗浄する。
3. デブリードマン: 壊死組織や異物を除去する。医師の指示のもと、必要に応じて外科的デブリードマンを行う。
4. 創傷被覆材の選択: 褥瘡の状態に合わせて、適切な創傷被覆材を選択する。
   • 肉芽形成促進: ハイドロコロイド、ポリウレタンフォームなど。
   • 滲出液吸収: アルギン酸カルシウム、ハイドロファイバーなど。
   • 感染対策: 銀含有ドレッシング、抗菌性ドレッシングなど。
5. 創傷被覆材の交換: 創傷被覆材の種類や滲出液の量に合わせて、適切な頻度で交換する。

2.3 栄養管理

褥瘡の治癒には、適切な栄養摂取が不可欠です。以下の点に注意して、栄養管理を行います。

• 栄養評価: 患者さんの栄養状態を評価し、低栄養状態の場合は、栄養補助食品や経管栄養などを検討する。
• 高タンパク質食: 褥瘡の治癒に必要なタンパク質を十分に摂取できるように、高タンパク質食を提供する。
• 水分補給: 脱水を防ぐために、十分な水分補給を行う。
• ビタミン・ミネラル: ビタミンC、亜鉛などの褥瘡治癒に必要な栄養素を積極的に摂取する。

2.4 感染対策

褥瘡の感染は、治癒を遅らせ、全身状態を悪化させる原因となります。以下の対策を徹底し、感染を予防します。

• 手指衛生: 手洗いを徹底し、感染源を遮断する。
• 清潔操作: 創傷処置は、清潔な環境で行い、清潔操作を徹底する。
• 抗菌薬の使用: 感染が疑われる場合は、医師の指示のもとで適切な抗菌薬を使用する。
• 創傷の観察: 褥瘡の状態を観察し、感染の早期発見に努める。

3. チーム医療の推進と多職種連携の重要性

褥瘡ケアは、看護師だけの問題ではありません。医師、皮膚科医、管理栄養士、理学療法士など、多職種が連携し、チームとして取り組むことが重要です。チーム医療を推進するための具体的な方法を以下に示します。

• 情報共有: 患者さんの状態に関する情報を、定期的に共有する場を設ける（カンファレンス、回診など）。
• 役割分担: 各職種の専門性を活かし、役割分担を明確にする。
• 連携強化: 定期的なミーティングや研修などを通じて、職種間の連携を強化する。
• 情報伝達: 患者さんの状態変化や治療方針について、迅速かつ正確に情報を伝達する。

4. 患者さんのQOL向上のための取り組み

褥瘡ケアは、単に創傷を治癒させるだけでなく、患者さんのQOLを向上させることも目的とすべきです。以下の取り組みを通じて、患者さんの生活の質を高めることができます。

• 疼痛管理: 褥瘡による痛みを軽減するために、適切な疼痛管理を行う。
• 精神的サポート: 患者さんの不安や孤独感を軽減するために、精神的なサポートを提供する。
• コミュニケーション: 患者さんとのコミュニケーションを密にし、意思疎通を図る。
• リハビリテーション: 身体機能の維持・回復を目指し、リハビリテーションを行う。
• 環境整備: 患者さんが快適に過ごせるように、環境を整備する（室温、湿度、照明など）。

5. 職場環境の改善と自己研鑽

現状を変えるためには、個人の努力だけでなく、職場環境の改善も必要です。以下の方法で、職場環境の改善を目指しましょう。

• 上司への相談: 褥瘡ケアに関する問題点や改善策を、上司に相談する。
• 同僚との連携: 同僚と協力し、情報交換や意見交換を行う。
• 研修への参加: 褥瘡ケアに関する研修やセミナーに参加し、知識とスキルを向上させる。
• 情報収集: 最新の褥瘡ケアに関する情報を収集し、日々のケアに活かす。
• 自己学習: 褥瘡ケアに関する書籍や論文を読み、自己学習を継続する。

また、自分の意見を言えるようにするためには、日頃から積極的に情報発信し、周囲とのコミュニケーションを密にすることが重要です。根拠に基づいた意見を述べ、問題解決に向けて積極的に行動することで、徐々に周囲の理解を得られるようになるでしょう。

6. 具体的なアクションプラン：今日からできること

最後に、今日から実践できる具体的なアクションプランを提示します。

1. 患者さんの状態評価: 患者さんの全身状態、褥瘡の状態を詳細に評価し、記録する。
2. 医師との情報交換: 主治医に、褥瘡の状態と改善策について相談する。
3. 体位変換の徹底: 2時間ごとの体位変換を徹底し、記録する。
4. 創傷処置の見直し: 創傷処置の方法を見直し、適切な創傷被覆材を選択する。
5. 多職種連携の開始: チーム医療を推進するために、多職種との連携を開始する。
6. 情報収集: 褥瘡ケアに関する情報を収集し、知識を深める。

これらのアクションプランを実践することで、患者さんの褥瘡ケアを改善し、QOLの向上に貢献することができます。そして、あなたの努力は必ず報われるはずです。諦めずに、一歩ずつ前に進んでいきましょう。

7. まとめ：看護師としての使命と未来への展望

療養型病院で働く看護師の皆さんは、褥瘡ケアという困難な課題に直面しながらも、患者さんのQOL向上のために日々奮闘しています。今回の記事で提示した情報と具体的なアドバイスが、少しでも皆さんの力になれば幸いです。褥瘡ケアは、知識と技術だけでなく、患者さんへの愛情と献身が不可欠です。患者さんの笑顔のために、これからも努力を続けていきましょう。そして、あなたの行動が、患者さんの未来を明るく照らすことを願っています。

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