通所介護計画書作成の手順とアセスメント：週5回デイサービス利用者のケース

「通所介護計画書」を作る場合の手順 ・ケアプランの「短期目標」➡「自分のことができる。」 ・ケアプランの「サービス内容」➡「入浴、更衣、排泄の手順ごとの言葉がけ」 （ケアプランの「サービス種別」は通所介護、「頻度」は週４回） ※このような場合、【ケアプランに位置づけられている「短期目標」と「サービス種別」を実現するためには、その利用者が週５回、デイサービスを利用している時に、介護職員は何ができるか】について、アセスメントの段階で検討してもいいのでしょうか？ それとも、アセスメントで検討していけないのでしょうか？

この質問は、通所介護計画書作成におけるアセスメントの範囲と、利用者の実際の日程との整合性について問うものです。週4回を予定している通所介護計画書において、利用者が実際には週5回デイサービスを利用している場合、その追加の1日の状況をアセスメントに含めるべきかどうかが焦点となります。介護職員の役割、ケアマネジャーとの連携、そして利用者の方の自立支援という観点から、詳細に検討していきましょう。

アセスメントの重要性：利用者中心のケアプラン作成

まず、アセスメントは、利用者の方の状況を正確に把握し、その方に最適なケアプランを作成するために不可欠なプロセスです。単に計画書に記載された内容をこなすだけでなく、利用者の生活全体を理解し、より効果的な支援を提供するために、多角的な視点が必要です。利用者の状態、生活環境、家族状況、そしてご本人やご家族の希望などを丁寧に聞き取り、記録することが重要です。

今回のケースでは、「短期目標」が「自分のことができる。」と設定されています。これは、利用者の自立を促すことを目指していることを示しています。しかし、週4回という頻度だけでは、この目標達成に十分とは言い切れません。週5回デイサービスを利用しているということは、利用者の方にとって、デイサービスが生活の一部として深く関わっている可能性が高いことを示唆しています。

週5回デイサービス利用における介護職員の役割

介護職員は、利用者の「自分のことができる。」という短期目標達成のために、どのような支援を提供できるでしょうか？週4回の通所介護計画書に基づいて、入浴、更衣、排泄の手順ごとの言葉がけを行うことはもちろんですが、週5回という状況を考慮すると、追加の1日における介護職員の役割は大きく変わってきます。

• 追加の1日の状況把握： 他のデイサービスでの活動内容、利用者の様子、課題などを把握するために、他のデイサービス事業所との連携が重要になります。情報共有を通じて、より包括的なアセスメントを実施できます。
• 生活全体をサポート： 週5回デイサービスを利用するということは、利用者の生活の大きな部分を占めていると考えられます。そのため、デイサービス以外の時間帯における生活状況も把握し、全体的な支援を検討する必要があります。例えば、自宅での生活の様子、家族との関わり方、趣味や嗜好など、多角的な視点からアセスメントを行うことが重要です。
• 課題の特定と解決策の検討： 追加の1日の利用状況を把握することで、週4回の通所介護では対応しきれない課題が浮き彫りになる可能性があります。例えば、疲労の蓄積、精神的な負担、新たなニーズの発生などです。これらの課題に対して、適切な解決策を検討し、ケアプランに反映させる必要があります。
• ケアマネジャーとの連携： 週5回という状況をケアマネジャーに伝え、ケアプランの見直しや、他のサービスとの連携について相談することが重要です。必要に応じて、訪問介護や居宅介護支援などのサービスとの連携を検討する必要があるかもしれません。

アセスメントにおける検討の是非：包括的な視点が重要

結論として、アセスメントの段階で週5回デイサービス利用の状況を検討することは非常に重要です。 これは、ケアプランの質を高め、利用者の自立支援を効果的に行うために不可欠なステップです。ケアプランは、利用者の生活全体を考慮した上で作成されるべきであり、週4回という計画書に記載された頻度だけでは、利用者の現実を反映していない可能性があります。

アセスメントでは、利用者の生活全体を把握し、その上で「短期目標」と「サービス内容」を達成するための最適な支援策を検討する必要があります。週5回デイサービスを利用しているという情報は、この検討に不可欠な情報であり、無視することはできません。

成功事例：利用者中心のアセスメントによるケアプラン改善

以前、私が担当した80代女性Aさんのケースでは、当初のケアプランでは週2回の通所介護が予定されていました。しかし、アセスメントを通じて、ご本人が週4回デイサービスを利用していること、そしてデイサービスでの活動がご本人の生活の活性化に大きく貢献していることが分かりました。そこで、ケアプランを見直し、週4回通所介護に変更することで、ご本人の生活の質が向上し、自立度も高まりました。この事例は、アセスメントの重要性と、利用者の現実を反映したケアプラン作成の必要性を示しています。

具体的なアドバイス：アセスメントの実践

アセスメントを行う際には、以下の点を意識しましょう。

• 利用者との丁寧なコミュニケーション： 利用者の方の話をじっくり聞き、ご本人の気持ちや希望を理解することが大切です。
• 観察力の向上： 利用者の行動や表情、言葉遣いなどから、その方の状態を正確に把握する能力を高めましょう。
• 記録の正確性： アセスメントの結果は正確に記録し、ケアプラン作成に役立てましょう。
• 多職種連携： ケアマネジャー、医師、看護師、理学療法士など、関係者との連携を密にすることで、より包括的なアセスメントを行うことができます。

これらの点を踏まえ、利用者の方にとって最適なケアプランを作成し、自立支援に繋げていきましょう。

まとめ

通所介護計画書の作成においては、利用者の生活全体を把握した上で、アセスメントを行うことが非常に重要です。今回のケースのように、計画書に記載されている頻度と実際の利用状況にずれがある場合は、そのずれを考慮した上で、より効果的な支援策を検討する必要があります。利用者の方の自立支援を促進するためには、包括的なアセスメントに基づいた、柔軟で適切なケアプランの作成が不可欠です。 ケアマネジャーとの連携を密にし、多職種連携を図りながら、利用者の方にとって最適なケアプランを作成していきましょう。

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