在宅介護と施設利用を繰り返す際のケアマネージャー問題：スムーズな連携を実現する方法

親御さんの介護に関するお悩み、大変ですね。在宅介護と施設利用を繰り返す状況は、ご本人だけでなく、ご家族にとっても心身ともに大きな負担となります。特に、ケアマネージャーとの連携は、介護サービスの質を左右する重要な要素です。今回は、在宅介護、施設入所、そして長期入院が混在する場合のケアマネージャーとの契約や、スムーズな連携を実現するための具体的な方法について、詳しく解説していきます。

親が要介護認定を受けています。在宅介護でケアマネージャーにお世話になりデイサービスを利用していますが、現在親が入院し退院後は老健の予定です。病院の話では今後入退院を繰り返すだろうと言われました。そうしますと在宅→老健→特養（特養には入所希望の申し込み済みです）になればいいのですが、老健、または特養に入所が中々出来ずに、入所待ちでその間は在宅介護に又なった場合（例：在宅→入院→在宅→老健→在宅→特養）（例：在宅→老健→在宅→老健→特養）在宅介護に（一時的でも）ケアマネージャーへの改めての申し込み・契約はどのようになるのでしょうか。契約書は施設入所で自動的に終了とあります。施設や病院はケアマネージャーや相談員さんがいるようですが、在宅、施設、又は長期の入院それぞれ交互に混じった場合、在宅介護に復帰する際、復帰する期間のケアマネージャーは、どこへ、どのようにお願いすればいいのか教えてください。出来れば今お世話になっているケアマネージャー、デイサービスへお願いしたいと思っています。

ケアマネージャーとの連携：基本の「キ」

まず、ケアマネージャー（介護支援専門員）の役割について、簡単におさらいしておきましょう。ケアマネージャーは、介護を必要とする方の相談に応じ、適切な介護サービスを受けられるように支援する専門家です。具体的には、以下の業務を行います。

• ケアプランの作成：利用者の心身の状態や生活環境を把握し、最適な介護サービスを組み合わせたケアプランを作成します。
• サービス事業者との連絡調整：訪問介護、デイサービス、訪問看護などのサービス事業者との連絡調整を行います。
• 情報提供：介護保険制度や利用できるサービスに関する情報を提供します。
• モニタリング：ケアプランが適切に実施されているか、定期的に利用者の状況を確認します。

在宅介護においては、ケアマネージャーは、介護サービスの要となる存在です。しかし、施設入所や入院を繰り返す状況では、ケアマネージャーとの契約や連携が複雑になることがあります。以下では、状況別に具体的な対応策を解説していきます。

在宅介護から施設入所、そして在宅復帰：スムーズな移行のために

ご相談者様の状況のように、在宅介護から施設入所、そして在宅復帰を繰り返す場合、ケアマネージャーとの契約は、それぞれの段階で以下のように変化します。

1. 在宅介護から施設入所への移行

施設に入所する場合、原則として、それまで契約していたケアマネージャーとの契約は終了します。これは、施設には専属のケアマネージャーや相談員がおり、入所者のケアプラン作成やサービス調整を行うためです。ただし、特養への入所を希望し、待機期間中に老健を利用する場合など、状況によっては、在宅のケアマネージャーと連携を取りながら、施設での生活をサポートしてもらうことも可能です。事前にケアマネージャーに相談し、連携の可否や方法について確認しておきましょう。

2. 施設入所中のケアマネージャー

施設に入所している間は、施設のケアマネージャーがケアプランを作成し、サービス調整を行います。ご家族は、ケアマネージャーや相談員と密にコミュニケーションを取り、入所者の状況や希望を伝えます。面会時や電話などで、気になることや相談したいことがあれば、遠慮なく伝えてください。

3. 施設から在宅への復帰

施設から在宅に復帰する場合、再び在宅のケアマネージャーとの契約が必要になります。退院前に、ケアマネージャーに連絡を取り、状況を説明し、改めてケアプランの作成を依頼します。この際、できれば、以前お世話になっていたケアマネージャーに依頼するのがおすすめです。これまでの経緯を把握しているため、スムーズな連携が期待できます。

ケアマネージャーへの依頼：具体的なステップ

在宅介護に復帰する際の、ケアマネージャーへの依頼手順を具体的に見ていきましょう。

1. 情報収集と準備

まず、退院前に、以下の情報を収集し、準備しておきましょう。

• 現在の状況：入院中の状況、今後の治療方針、退院後の生活の見通しなど。
• 必要なサービス：訪問介護、デイサービス、訪問看護など、退院後に必要なサービス。
• 希望：自宅での生活に対する希望、利用したいサービスなど。

2. ケアマネージャーへの連絡

退院が決まったら、速やかにケアマネージャーに連絡を取り、状況を説明します。電話やメールで連絡を取り、面談の日時を調整します。この際、以下の点を伝えておくと、スムーズな連携に繋がります。

• 現在の状況：入院中の状況、退院後の予定など。
• 希望：自宅での生活に対する希望、利用したいサービスなど。
• 連絡先：ご自身の連絡先、病院の連絡先など。

3. 面談とケアプランの作成

ケアマネージャーとの面談では、これまでの経緯や現在の状況、今後の希望などを詳しく伝えます。ケアマネージャーは、それらの情報を基に、新たなケアプランを作成します。ケアプランの内容は、ご本人やご家族の意向を反映し、最適なサービスが組み込まれるように、しっかりと話し合いましょう。

4. サービス利用開始

ケアプランが作成されたら、サービス利用を開始します。ケアマネージャーは、サービス事業者との連絡調整を行い、スムーズなサービス提供をサポートします。サービス利用開始後も、定期的にケアマネージャーと面談し、状況の変化や課題について共有し、必要に応じてケアプランの見直しを行います。

ケアマネージャーとの連携を円滑にするためのポイント

ケアマネージャーとの連携を円滑にするためには、以下の点を意識しましょう。

• コミュニケーションを密にする：定期的に連絡を取り、状況を共有しましょう。気になることや不安なことがあれば、遠慮なく相談しましょう。
• 情報共有を徹底する：病院の先生や施設のスタッフとの情報共有を密にし、ケアマネージャーにも正確な情報を伝えましょう。
• 希望を明確に伝える：ご本人やご家族の希望を明確に伝え、ケアプランに反映してもらいましょう。
• 感謝の気持ちを伝える：ケアマネージャーの献身的なサポートに感謝の気持ちを伝えましょう。

事例紹介：スムーズな連携を実現したケース

実際に、在宅介護と施設利用を繰り返す中で、ケアマネージャーとのスムーズな連携を実現した事例をご紹介します。

事例1：Aさんは、認知症の母親の介護をしていました。母親は、在宅介護と老健への入所を繰り返していましたが、その都度、同じケアマネージャーに相談し、ケアプランを作成してもらいました。ケアマネージャーは、Aさんの母親の状況を深く理解しており、Aさんの希望を尊重したケアプランを作成しました。その結果、Aさんは、安心して介護を続けることができ、母親も穏やかな生活を送ることができました。

事例2：Bさんは、脳梗塞で倒れた父親の介護をしていました。父親は、入院、リハビリ、在宅介護を繰り返していましたが、その都度、ケアマネージャーに相談し、適切なサービスを利用しました。ケアマネージャーは、Bさんの父親の状況に合わせて、柔軟にケアプランを調整し、Bさんの負担を軽減しました。その結果、Bさんは、仕事と介護を両立することができ、父親も自宅で安心して生活することができました。

専門家からのアドバイス

介護に関する専門家は、以下のようにアドバイスしています。

• 早めの相談：介護に関する悩みや不安は、一人で抱え込まず、早めに専門家に相談しましょう。
• 情報収集：介護保険制度や利用できるサービスに関する情報を積極的に収集しましょう。
• 関係機関との連携：病院、施設、ケアマネージャーなど、関係機関との連携を密にしましょう。
• 家族の協力：家族で協力し、介護を分担しましょう。
• 休息：介護は体力と精神力を使うため、適度に休息を取りましょう。

これらのアドバイスを参考に、ご自身に合った介護の形を見つけてください。

まとめ

在宅介護と施設利用を繰り返す状況では、ケアマネージャーとの連携が非常に重要です。スムーズな連携を実現するためには、以下の点を意識しましょう。

• 情報収集と準備：退院前に、現在の状況、必要なサービス、希望などを整理しましょう。
• ケアマネージャーへの連絡：退院が決まったら、速やかにケアマネージャーに連絡を取り、面談の日時を調整しましょう。
• 面談とケアプランの作成：ケアマネージャーとの面談で、これまでの経緯や現在の状況、今後の希望などを詳しく伝え、新たなケアプランを作成してもらいましょう。
• サービス利用開始：ケアプランが作成されたら、サービス利用を開始し、定期的にケアマネージャーと面談し、状況の変化や課題について共有しましょう。
• コミュニケーションを密に：定期的に連絡を取り、状況を共有し、気になることや不安なことがあれば、遠慮なく相談しましょう。

ケアマネージャーとの良好な関係を築き、適切な介護サービスを利用することで、ご本人とご家族の負担を軽減し、より良い生活を送ることができるでしょう。もし、現在のケアマネージャーとの関係に不安を感じている場合は、遠慮なく変更を検討することも可能です。お住まいの地域の地域包括支援センターに相談し、他のケアマネージャーを紹介してもらうこともできます。

介護は、一人で抱え込まず、周囲のサポートを頼ることが大切です。この記事が、少しでもお役に立てれば幸いです。頑張ってください。

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