在宅医療と訪問看護の連携：ケアマネージャーとの摩擦と最適な選択

実家の父が、訪問看護ステーションと在宅医療クリニックの両方にお世話になってます。在宅医療のホームクリニックは、通院がままならなくなったため、訪問診療医から変更しました。訪問看護は火曜日、ホームクリニックの医師は金曜日に来てくれてますが、点滴などをするためにホームクリニックの看護師が週一で来てくれることもあり、先日好意でシャワーにいれてくれました。そしてホームクリニックの看護士さんのアドバイスで、介護ベッドの変更をした方が良さそうなので、看護ステーションのケアマネにお願いしようと電話したらお休みで、電話に出てくれた人にお願いしたら手配をしてくれました。が、後日ケアマネから電話があり、自分が休みの時にベッドの変更をしたことや、ホームクリニックの看護師がシャワーしてくれたことに腹をたててる様子でした。ベッドはお盆もあり一日でも早く手配したかったけど、ケアマネがお休みだったんだから同ステーションの人にお願いしたが何か問題でもあるのでしょうか？ステーション内での申し送りではだめなのでしょうか？シャワーに関しては、うちのステーションから看護師が訪問してて入浴の準備もしてるのに、なんでホームクリニックの看護師が？という事らしいです。こちらとしては、介護医療費はどんどんかかるが、ホームクリニックは医療費で父には月の上限があるので、通院の代わりに大いに利用させてもらってます。シャワーも看護師さんが時間あるから浴びましょうねと言ってくれたので、父もお願いしたらしいです。ケアマネは、あくまでも主導権は自分達が持ちたいという感じです。しかし、訪問看護の男性看護士は、父を介護してる母的には強引でまだ若くあまり好きではないようで、ホームクリニックの看護士さんをすごく頼ってます。利用者としては利用者主体でやりたいのですが、看護ステーションの変更はこんなことでやったらデメリットが多いでしょうか？

ケーススタディ：在宅医療における多職種連携の課題と解決策

今回のケースは、在宅医療における多職種連携の複雑さを浮き彫りにしています。訪問看護ステーションと在宅医療クリニック、そしてケアマネージャーの三者が関わる中で、情報共有の不足や役割分担の曖昧さが、摩擦を生んでいることがわかります。特に、ケアマネージャーの「主導権」へのこだわりは、利用者であるご家族にとって、かえって負担となる可能性があります。

ポイント１：情報共有の重要性

在宅医療においては、医療・介護関係者間の円滑な情報共有が不可欠です。今回のケースでは、ケアマネージャーが不在だったため、ベッドの手配を他のスタッフにお願いすることになりました。しかし、その情報がケアマネージャーに適切に伝わっていなかったことが問題です。ステーション内での申し送り体制の改善が急務です。 具体的な対策としては、電子カルテシステムの導入や、定期的なスタッフ間のカンファレンスの実施などが考えられます。

ポイント２：利用者中心のケア

在宅医療の目的は、利用者のQOL（生活の質）を高めることです。ケアマネージャーの役割は、利用者のニーズを把握し、最適なサービスを提供するための調整役です。今回のケースでは、ケアマネージャーが自身の都合を優先し、利用者のニーズを十分に考慮できていませんでした。 ケアマネージャーは、利用者やご家族の意見を尊重し、利用者主体のケアプランを作成する必要があります。 例えば、ご家族の希望を聞き取り、訪問看護ステーションとホームクリニックの看護師との連携をスムーズにするための調整役として機能することが重要です。

ポイント３：多職種連携の強化

訪問看護ステーションと在宅医療クリニックの連携も重要です。今回のシャワー介助の件は、一見すると問題のように見えますが、ホームクリニックの看護師が時間のある時に、利用者のニーズに応じた柔軟な対応をした結果と言えます。 しかし、訪問看護ステーションとの連携不足により、ケアマネージャーの不満につながっています。 定期的な合同カンファレンスや、情報共有システムの構築により、多職種間の連携を強化し、このようなトラブルを未然に防ぐ必要があります。

具体的なアドバイス：スムーズな在宅医療を実現するために

1. ケアマネージャーとの丁寧なコミュニケーション： ケアマネージャーの立場を理解し、不安や不満を解消するための丁寧なコミュニケーションを心がけましょう。 定期的な面談を行い、ケアプランの見直しや変更について、柔軟に対応していくことが重要です。

2. 情報共有ツールの活用： 訪問看護ステーションと在宅医療クリニック間で、情報共有ツール（共有ノート、電子カルテなど）を活用することで、情報伝達の遅れやミスを防ぎます。

3. 利用者中心のケアプラン作成： ご家族の意見を丁寧に聞き取り、利用者にとって最適なケアプランを作成しましょう。 ケアマネージャーと協力して、利用者のニーズに合わせた柔軟な対応を心がけましょう。

4. 他のケアマネージャーへの変更も検討： 現在のケアマネージャーとの関係修復が難しい場合は、他のケアマネージャーへの変更も検討しましょう。 複数のケアマネージャーと面談し、ご家族にとって最適な人を選ぶことが重要です。

成功事例：円滑な多職種連携による在宅医療の成功

私の経験では、複数の医療機関や介護サービス事業所が連携し、利用者中心のケアプランを作成することで、在宅医療が成功しているケースを多く見てきました。 例えば、定期的なカンファレンスを通じて、各事業所の担当者間で情報共有を行い、利用者の状態の変化やニーズの変化に迅速に対応することで、質の高いケアを提供することができています。 また、利用者やご家族とのコミュニケーションを密にすることで、安心して在宅生活を送れるようサポートしています。

専門家の視点：在宅医療におけるケアマネージャーの役割

ケアマネージャーは、在宅医療において中心的な役割を担います。 しかし、今回のケースのように、ケアマネージャーが自身の権限や役割に固執し、利用者のニーズを軽視してしまうケースも見られます。 ケアマネージャーは、利用者中心の視点で、医療・介護サービスの調整役として機能することが求められます。 そのためには、チーム医療の概念を理解し、他の医療・介護関係者と協力して、利用者にとって最適なケアを提供することが重要です。

まとめ

在宅医療においては、訪問看護ステーション、在宅医療クリニック、ケアマネージャーなど、複数の関係者が連携して、利用者中心のケアを提供することが重要です。 情報共有の徹底、利用者中心のケアプランの作成、多職種連携の強化など、様々な工夫をすることで、円滑な在宅医療を実現することができます。 今回のケースでは、ケアマネージャーとのコミュニケーションを改善し、情報共有のシステムを見直すことが、問題解決の第一歩となるでしょう。 ご家族の不安や不満を解消し、安心して在宅生活を送れるよう、積極的に対応していくことが大切です。

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ご自身の状況や、ご家族の状況に合わせて、最適な選択をしてください。 もし、この記事を読んで疑問点や不安な点がありましたら、お気軽にwovieのLINE相談をご利用ください。専門の相談員が親身になってサポートいたします。