介護施設における夜間徘徊事故とリスク管理：再発防止策と職員の負担軽減

介護施設に勤めております。利用者さんが夜間施設の外に出てしまい警察に保護されました。警察から連絡を貰うまでの間40分、職員二人は気付きませんでした。外への経路は室内2階から外へのエレベーターで、夜間はエレベータードア脇の鍵穴で電源が落とされますが、稼働中に点灯する鍵穴下のランプが故障で切れておりました。その時たまたまエレベーターの鍵が鍵穴に刺したままであったため、職員はエレベーター使用者の抜き忘れと思い、点灯ランプも切れていたのでそのまま鍵を抜いて確認としてしまいました。エレベータードアにはガラスがはまっており、中も電源は落ちていたので停止しているものと思ったそうです。今回外へ出た利用者さんは2階に居室があり、１階当番、2階当番に別れており、どうやら2階職員が1階トイレに行った間に出て行ったとの事。1階当番は高熱の利用者さんが出ており、そちらの看護についていたとの事でした。歩行器にウロパック装着、認知症の90才の老人が近くの踏み切りを越えたその先の道路で転倒していたそうです。この顛末をどう思われますか？ご意見宜しくお願いします。

事件の概要と問題点

このケースは、介護施設における夜間徘徊事故とその背景にある深刻なリスク管理の問題点を浮き彫りにしています。90歳、認知症、歩行器使用、ウロパック装着という高齢者の利用者さんが、施設から脱走し、道路で転倒するという重大な事態が発生しました。40分もの間、職員が気づかなかったという事実は、施設の安全管理体制に重大な欠陥があったことを示しています。

具体的には、以下の問題点が挙げられます。

• エレベーターの故障： 鍵穴下のランプ故障により、エレベーターの稼働状況が把握できず、利用者の脱走を見逃す原因となりました。これは、設備の老朽化や定期点検の不足を示唆しています。
• 人員配置の問題： 1階と2階の担当制により、利用者の監視に抜け穴が生じていました。多忙な状況下では、人員配置の見直しが必要となるでしょう。
• 情報共有の不足： 2階担当職員が1階トイレに行った際、1階担当職員への連絡や引き継ぎが不十分だった可能性があります。チームワークと情報共有の重要性が改めて問われます。
• リスクアセスメントの不足： 認知症の高齢者への対応、夜間徘徊のリスク、エレベーターの安全管理など、リスクアセスメントが不十分であった可能性があります。個々の利用者の状態に合わせた適切なケアプランと監視体制の構築が不可欠です。

再発防止策：具体的な対策と改善点

この事故から学ぶべきことは多くあります。再発防止のためには、以下の対策が不可欠です。

• 設備の点検と修繕： エレベーターのランプなど、安全に関わる設備の定期的な点検と迅速な修繕を実施し、故障によるリスクを最小限に抑える必要があります。これは、安全管理体制の基盤となります。
• 人員配置の最適化： 利用者の状態やリスクに応じて、適切な人員配置を行う必要があります。夜間帯の体制強化や、複数職員による連携体制の構築も検討すべきです。シフト管理システムの見直しも重要です。
• 情報共有システムの改善： リアルタイムの情報共有システムを導入することで、職員間の連携を強化し、迅速な対応を可能にします。例えば、タブレット端末や専用のアプリを利用した情報共有システムの導入が有効です。
• リスクアセスメントの実施とケアプランの見直し： 各利用者の状態を正確に把握し、個別ケアプランを作成する必要があります。夜間徘徊リスクの高い利用者に対しては、より厳重な監視体制や、徘徊防止対策（センサー、見守りシステムなど）の導入を検討する必要があります。
• 職員教育の強化： 徘徊対策、緊急時の対応、安全管理に関する職員教育を強化し、知識・スキルの向上を図る必要があります。定期的な研修やシミュレーション訓練を実施することで、実践的な対応能力を高めることができます。
• 緊急時連絡体制の確立： 警察への連絡だけでなく、家族や関係機関への迅速な連絡体制を確立する必要があります。連絡先リストの整備や、緊急時連絡マニュアルの作成が重要です。

成功事例と専門家の視点

同様の事故を未然に防いだ施設の成功事例を参考に、具体的な対策を検討する必要があります。例えば、センサーやカメラなどの見守りシステムを導入し、徘徊を早期に検知するシステムを構築している施設や、夜間巡回を強化し、職員間の連携を密にすることで、事故を予防している施設があります。

転職コンサルタントの立場から見ると、この事故は、施設側の安全管理体制の不備だけでなく、職員の負担の大きさも関係している可能性があります。人員不足や過剰な業務負担は、職員の注意力や判断力を低下させ、事故につながるリスクを高めます。そのため、職員の労働環境改善も、安全管理体制の向上に不可欠です。

チェックリスト：あなたの施設の安全管理体制は大丈夫？

• 設備点検： エレベーター、非常口、照明、防犯カメラなどの定期点検を実施していますか？
• 人員配置： 夜間帯の人員配置は適切ですか？利用者の状態やリスクを考慮していますか？
• 情報共有： 職員間の情報共有はスムーズですか？リアルタイムの情報共有システムは導入していますか？
• リスクアセスメント： 各利用者のリスクアセスメントを実施し、個別ケアプランを作成していますか？
• 職員教育： 徘徊対策、緊急時対応、安全管理に関する研修を実施していますか？
• 緊急連絡体制： 警察、家族、関係機関への迅速な連絡体制は確立されていますか？
• 見守りシステム： センサー、カメラなどの見守りシステムを導入していますか？

まとめ

今回の事故は、介護施設における安全管理体制の重要性を改めて認識させるものでした。設備の点検、人員配置の最適化、情報共有システムの改善、リスクアセスメントの実施、職員教育の強化など、多角的な対策を講じることで、再発防止を図ることが可能です。 また、職員の負担軽減も重要な課題であり、働きやすい環境づくりも安全管理に不可欠です。 これらの対策を徹底することで、利用者と職員の安全を守り、安心して暮らせる環境を構築することができるでしょう。

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