訪問介護のサービス記録、書き方の違いで混乱…サ責の指導の違いを乗り越えるには？

訪問介護の現場で、サービス記録の書き方について、複数のサービス提供責任者（サ責）からの指導の違いに直面し、混乱している新人訪問介護員の方へ。記録の正確性と統一性を保ち、質の高い介護サービスを提供するための具体的な解決策を提示します。

訪問介護事業所に勤め始めた、新人訪問介護員です。

サービス実施記録の記入について、教えてください。

２人のサービス提供責任者がいるのですが、互いに指導が違い混乱しています。

同じサービス記録についても双方違った指摘があります。

例えば、身体０で、介護計画書に 排泄介助（トイレでのパット交換）とある場合、サービス実施記録のチェック欄には、トイレ、パッド交換にチェックするのでしょうか？

一人のサ責さんはトイレのみで良いと言いますし、その様にチェックするともう一方のサ責さんはっ両方にチェックするように言われます。また、ふらつきのある利用者さんなのでトイレまで介助しながら移動します。その場合、移動介助にチェックをすることに関しても、双方意見が分かれます。

トイレでもいいというサ責からは、老計１０に含まれている一連の行為なので、移動介助にはチェックがいらないと言います。サ責から老計１０の資料をもらい読んだら余計に訳が分からなくなってしまいました。

他、連絡事項の欄の使い方がよくわからないです。

上記の利用者さんが、トイレの後、水分補給をした場合(計画書にはありません）、連絡事項に、水分補給をされていました。と記入するのですか？それとも、水分補給にチェックするのですか？

聞きたいことが、多すぎて読みにくくなってしまいごめんなさい。

サービス記録の書き方：2人のサ責の指導の違いと、その解決策

訪問介護のサービス記録は、介護サービスの質を評価し、改善するための重要なツールです。しかし、新人訪問介護員にとって、複数のサービス提供責任者（サ責）からの指導の違いは、大きな混乱を招く可能性があります。ここでは、具体的な事例を基に、サービス記録の書き方の違いを整理し、その解決策を提示します。

1. 記録の目的を理解する

サービス記録は、単なる事務作業ではありません。以下の目的を理解することが重要です。

• サービスの質の評価と改善: 記録を通じて、提供したサービスの質を客観的に評価し、改善点を見つけます。
• 情報共有: チーム全体で利用者の状態やサービス内容を共有し、連携を強化します。
• 法的要件への対応: 介護保険制度における記録義務を果たすため、正確な記録が求められます。

2. サービス記録の具体的な書き方：事例解説

ご相談内容にある具体的な事例をもとに、記録の書き方を解説します。

2-1. 排泄介助（トイレでのパット交換）の場合

介護計画書に「排泄介助（トイレでのパット交換）」と記載されている場合、サービス記録のチェック欄への記入方法について、サ責間で意見が分かれることがあります。

• サ責Aの意見（トイレのみチェック）： トイレでのパット交換は、一連の排泄介助行為の一部であり、トイレのチェックだけで十分と考える。
• サ責Bの意見（トイレとパッド交換の両方にチェック）： より詳細にサービス内容を記録し、利用者の状態を正確に把握するために、両方にチェックする。

どちらの意見も、介護保険制度の解釈や事業所の記録ルールによって正当性があります。重要なのは、記録の目的と、記録を通じて何を伝えたいのかを明確にすることです。

2-2. 移動介助のチェックについて

ふらつきのある利用者の場合、トイレまでの移動に介助が必要になることがあります。この場合、移動介助にチェックを入れるか否かについても、意見が分かれることがあります。

• サ責Aの意見（移動介助にチェック不要）： 老計10（介護保険制度における介護報酬算定基準）に含まれる一連の行為であり、移動介助に別途チェックする必要はないと考える。
• サ責Bの意見（移動介助にチェック必要）： 利用者の安全確保のために行った介助を明確に記録し、必要な情報として残すために、移動介助にもチェックを入れる。

この場合も、事業所の記録ルールや、利用者の状態を詳細に記録する必要性に応じて判断します。

2-3. 連絡事項の活用

計画書にない水分補給を行った場合、連絡事項にどのように記載するかも、悩ましい点です。

• 連絡事項への記載： 「トイレの後、水分補給をされていました。」のように、具体的な状況を記録します。
• 水分補給へのチェック： 水分補給に関するチェック項目があれば、それにチェックします。

連絡事項は、計画にないサービスや、利用者の状態の変化を記録するために重要です。水分補給のように、利用者の健康状態に関わる情報は、必ず記録するようにしましょう。

3. 記録の統一性を保つための具体的な方法

複数のサ責から異なる指導を受けることで混乱が生じるのは、よくあることです。以下の方法で、記録の統一性を保ちましょう。

3-1. 事業所の記録ルールを確認する

まずは、事業所が定めている記録ルールを確認しましょう。記録の目的、チェック項目の定義、連絡事項の記載方法など、詳細なルールが定められているはずです。記録ルールは、サービス提供責任者や事業所の管理者から提供されることが多いです。記録ルールが明確に文書化されていない場合は、上司に確認し、文書化を依頼することも重要です。

3-2. サ責間の意見の違いを調整する

サ責間で記録方法について意見の相違がある場合は、話し合いの場を設け、記録の統一を図りましょう。記録の目的を共有し、それぞれの意見の根拠を理解し合うことが重要です。必要に応じて、事業所の管理者や、より経験豊富な介護職員に相談し、第三者の意見を取り入れることも有効です。共通認識を形成し、記録方法に関するガイドラインを作成することも検討しましょう。

3-3. 記録に関する研修を受ける

記録の書き方に関する研修を受けることで、知識とスキルを向上させることができます。研修では、記録の目的、具体的な書き方、注意点などを学ぶことができます。また、他の介護職員との情報交換を通じて、様々な事例や記録方法を共有することも可能です。研修は、事業所内で行われる場合もあれば、外部の機関が主催する場合もあります。積極的に参加し、記録スキルを磨きましょう。

3-4. 疑問点はすぐに質問する

記録方法について疑問点がある場合は、すぐにサ責や先輩職員に質問しましょう。疑問点を放置すると、誤った記録をしてしまう可能性があります。質問する際には、具体的に何が分からないのかを明確にし、記録の根拠となる情報も確認するようにしましょう。質問しやすい雰囲気を作り、積極的に情報交換を行うことが重要です。

3-5. 記録の見直しとフィードバックを受ける

定期的に自分の記録を見直し、サ責や先輩職員からフィードバックを受けましょう。フィードバックを通じて、記録の改善点や、より良い記録方法を学ぶことができます。記録を見直す際には、以下の点に注意しましょう。

• 正確性: 事実に基づいた記録になっているか。
• 客観性: 主観的な表現ではなく、客観的な表現で記録されているか。
• 具体性: 具体的な状況や、利用者の状態が詳細に記録されているか。
• 網羅性: 必要な情報がすべて記録されているか。
• 簡潔性: 簡潔で分かりやすい文章で記録されているか。

4. 記録の質の向上：更なるステップへ

記録の質を向上させるためには、以下の点も意識しましょう。

4-1. 利用者の状態を正確に把握する

記録は、利用者の状態を正確に把握することから始まります。利用者の健康状態、生活習慣、精神的な状態などを、観察し、記録に反映させましょう。利用者の変化に気づき、早期に対応するためにも、日々の観察が重要です。必要に応じて、家族や他の専門職と連携し、情報を共有することも大切です。

4-2. 専門用語を正しく使う

介護に関する専門用語を正しく使い、記録の正確性を高めましょう。専門用語の意味を理解し、誤った解釈や使用を避けることが重要です。分からない用語があれば、辞書や参考書で調べたり、先輩職員に質問したりして、理解を深めましょう。

4-3. 記録を継続的に改善する

記録は、一度書いたら終わりではありません。常に改善を意識し、より良い記録を目指しましょう。記録の目的を常に意識し、記録を通じて何を伝えたいのかを明確にすることが重要です。記録方法に関する新しい情報や、より効果的な記録方法があれば、積極的に取り入れ、記録の質を向上させましょう。

これらの方法を実践することで、新人訪問介護員の方も、自信を持ってサービス記録を作成し、質の高い介護サービスを提供できるようになるでしょう。

サービス記録の書き方に関するQ&A

サービス記録の書き方に関するよくある質問と、その回答をまとめました。

Q1: サービス記録で、主観的な表現は避けるべきですか？

A: はい、サービス記録では、客観的な事実を記録することが重要です。主観的な表現は避け、具体的な行動や状態を記述するようにしましょう。例えば、「気分が悪そうだった」ではなく、「顔色が青白く、食欲がない様子だった」のように、具体的な観察結果を記載します。

Q2: 記録を書き忘れた場合はどうすればいいですか？

A: 記録を書き忘れた場合は、できるだけ早く記録を追記しましょう。記録する日付と時間を明記し、書き忘れた理由を簡単に説明します。例えば、「〇月〇日〇時に記録を書き忘れました。〇〇のサービスを提供しました。」のように記載します。記録の正確性を保つために、書き忘れに気づいたら、速やかに対応しましょう。

Q3: 記録は、どのくらいの頻度で書くべきですか？

A: 記録の頻度は、サービスの性質や利用者の状態によって異なります。一般的には、サービス提供後、または1日の終わりに記録を作成します。利用者の状態が急変した場合は、その都度記録を作成する必要があります。記録の頻度については、事業所のルールに従い、必要に応じてサ責や先輩職員に相談しましょう。

Q4: 記録で、個人情報はどのように扱うべきですか？

A: 記録には、利用者の個人情報が含まれますので、厳重に管理する必要があります。個人情報の取り扱いに関するルールは、事業所ごとに定められています。記録は、鍵のかかる場所に保管し、関係者以外が閲覧できないようにします。記録を廃棄する際も、個人情報が漏洩しないように、適切な方法で処分しましょう。

Q5: 記録の誤字脱字に気づいた場合はどうすればいいですか？

A: 記録の誤字脱字に気づいた場合は、修正テープや修正液を使用せずに、二重線で消し、訂正印を押して、正しい内容を追記します。記録の正確性を保つために、誤字脱字に気づいたら、速やかに修正しましょう。

Q6: 記録の保管期間はどのくらいですか？

A: 記録の保管期間は、介護保険法などの関連法規によって定められています。一般的には、サービス提供が終了した日から5年間保管する必要があります。記録の保管期間については、事業所のルールに従い、適切に管理しましょう。

Q7: 記録を書くのが遅いのですが、どうすれば早く書けるようになりますか？

A: 記録を早く書けるようになるためには、以下の点を意識しましょう。

• 記録のテンプレートを活用する: 記録のテンプレートを活用することで、必要な情報を効率的に記録できます。
• 短時間で記録を済ませる練習をする: 記録にかかる時間を意識し、短時間で記録を済ませる練習をしましょう。
• メモを活用する: サービス提供中に、メモを取り、記録すべき情報を整理しておくと、記録作成がスムーズになります。
• 記録の優先順位をつける: 重要な情報から記録するようにし、時間の制約がある場合は、優先順位の高い情報から記録しましょう。

Q8: 記録を書く際に、パソコンやタブレットを使用しても良いですか？

A: 多くの事業所では、パソコンやタブレットを使用して記録を作成しています。パソコンやタブレットを使用することで、記録の効率化や、情報の共有が容易になります。ただし、個人情報の保護には十分注意し、セキュリティ対策を講じる必要があります。記録に使用する機器やソフトウェアについては、事業所のルールに従いましょう。

Q9: 記録を書く際に、写真や動画を使用しても良いですか？

A: 写真や動画は、利用者の状態や、サービス内容を記録する上で、有効なツールとなる場合があります。ただし、写真や動画を使用する際には、利用者の同意を得る必要があります。また、個人情報の保護には十分注意し、記録の管理方法についても、事業所のルールに従いましょう。

Q10: 記録に関する疑問点は、誰に相談すればいいですか？

A: 記録に関する疑問点は、まずサービス提供責任者（サ責）に相談しましょう。サ責は、記録に関する専門知識を持っており、適切なアドバイスをしてくれます。また、先輩職員や、他の介護職員に相談することも有効です。記録に関する情報を共有し、互いに学び合うことで、記録スキルを向上させることができます。

まとめ：サービス記録の悩みを解決し、自信を持って訪問介護の仕事をしよう

訪問介護のサービス記録は、介護の質を向上させるために不可欠なツールです。記録の書き方について悩むことは、新人訪問介護員にとって当然のことです。しかし、記録の目的を理解し、事業所のルールを遵守し、積極的に情報収集し、疑問点を解決することで、必ず自信を持って記録できるようになります。この記事で紹介した解決策を参考に、日々の業務に取り組み、質の高い介護サービスを提供できるよう、応援しています。

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