ケアマネジャーのジレンマ：患者さんの意向とリスク管理、どう両立する？

この記事では、介護支援専門員（ケアマネジャー）として働くあなたが直面する、患者さんの意向とリスク管理の狭間で揺れ動くジレンマに焦点を当てます。特に、本人の意思と、医療的・身体的なリスクを考慮した上での最適な支援方法について、具体的な事例を通して掘り下げていきます。歩行器でのADL自立を目指す患者さんの「歩きたい」という強い思いと、骨折のリスク、そして家族の意見との間で、どのようにバランスを取り、最善のケアプランを立てていくのか。専門家の視点と、具体的な対応策、そして役立つ情報を提供します。

介護付き有料老人ホームで新人ケアマネをしています。先日、低ナトリウム血症で救急搬送された方がいました。先月認定があったばかりの要介護2の方で、歩行器でＡDLは割と自立されていた方です。5日の入院を経て戻られました。意識ははっきりしており、意志の疎通もしっかり出来る方です。その方が、「なんで私はあの病院に入院したんですか。私は長生きするためにここに入ったわけではないのに。」と、仰いました。なんか、複雑な気持ちです。優先すべきは本人の意向。だけど、現実は、家族の意見が優先されがちな感じがします。極論ですが、目の前に溺れそうな人がいて、私はもうダメだから助けないでくれといわれ、見放すことは出来ませんよね…。ケアマネは、常に中立な立場でないもいけない、感情移入はダメだとは承知しています。その方は、骨粗鬆症もあり、骨折の既往もあり、今回の入院で、脊椎に陳旧性の骨折があることも分かりました。なので、今後は歩行器ではなく車椅子になると思います。でも、本人は歩きたいといいます。起立動作は出来ます。ただ、リスクを考えると、車椅子にならざるを得ないでしょうか…。自分が何をいいたいのか、分からなくなってきました（笑）ケアマネの先輩方でしたら、このような状況で、今後どう対応していきますか？

1. ケアマネジャーの役割とジレンマの理解

ケアマネジャーは、高齢者の自立支援を目的とし、その人らしい生活を支えるために、多職種連携を図りながらケアプランを作成・実施する専門職です。しかし、その役割は多岐にわたり、同時に多くのジレンマを抱えることになります。今回のケースのように、本人の意向とリスク管理、家族の意見、そして医療的な判断の間で板挟みになることは、ケアマネジャーにとって日常茶飯事と言えるでしょう。

1-1. ケアマネジャーの主な役割

• アセスメント：利用者の心身の状態、生活環境、意向などを把握し、課題を明確化します。
• ケアプランの作成：アセスメント結果に基づき、利用者の目標達成に向けた具体的な支援計画を立てます。
• サービス調整：必要なサービスを提供する事業所との連絡調整を行います。
• モニタリング：ケアプランの実施状況を定期的に評価し、必要に応じて見直しを行います。
• 多職種連携：医師、看護師、リハビリ専門職など、様々な専門職と連携し、チームで利用者を支えます。

1-2. ケアマネジャーが直面するジレンマ

• 本人の意向とリスク管理のバランス：利用者の「やりたい」という気持ちを尊重しつつ、安全を確保しなければなりません。
• 家族の意見と本人の意向の対立：家族の意向が、必ずしも本人の意向と一致するとは限りません。
• 医療的な判断と生活の質の重視：医療的なリスクを考慮しつつ、利用者のQOL（生活の質）を最大限に高める必要があります。
• 情報提供と意思決定支援：利用者が適切な情報を得て、自ら意思決定できるよう支援する必要があります。

2. 事例の分析：患者さんの意向とリスクをどう両立させるか

今回の事例では、歩行器でのADL自立を目指していた要介護2の利用者が、低ナトリウム血症で入院し、脊椎の陳旧性骨折が判明したことで、車椅子での生活を検討せざるを得ない状況になりました。本人は「歩きたい」という強い意向を持っており、ケアマネジャーは、その思いと、今後の転倒リスク、骨折のリスクを考慮しながら、最適な支援方法を模索することになります。

2-1. 状況の整理

• 利用者の状態：意識ははっきりしており、意思疎通は可能。歩行器でのADLは自立していたが、脊椎に陳旧性骨折がある。
• 本人の意向：「歩きたい」という強い希望。
• リスク：転倒による骨折リスク、歩行時の身体的負担。
• 家族の意向：不明（この情報も重要です）。

2-2. 解決へのステップ

1. 本人の意向を尊重し、傾聴する：まずは、本人の「歩きたい」という気持ちをしっかりと受け止め、なぜ歩きたいのか、その思いを深く理解することが重要です。
2. 情報提供と意思決定支援：
   • リスクの説明：脊椎の陳旧性骨折があること、今後の転倒リスク、歩行時の身体的負担について、分かりやすく説明します。
   • 選択肢の提示：車椅子、歩行器、リハビリテーションの継続など、様々な選択肢を提示し、それぞれのメリットとデメリットを説明します。
   • 情報収集：医師や理学療法士、作業療法士など、専門職からの意見を聞き、客観的な情報を提供します。
3. 多職種連携：
   • 医師：医学的な見地から、歩行の可否やリスクについて意見を求めます。
   • 理学療法士・作業療法士：リハビリテーションの可能性、歩行能力の評価、歩行補助具の選定などについて相談します。
   • 看護師：日常生活での注意点、服薬管理などについて連携します。
4. 家族との連携：
   • 情報共有：本人の状態、リスク、選択肢について、家族に丁寧に説明します。
   • 意向の確認：家族の意向も聞き取り、本人の意向との調整を図ります。
   • 合意形成：本人、家族、多職種で話し合い、最適なケアプランについて合意形成を目指します。
5. ケアプランの作成と実施：
   • 目標設定：本人の意向とリスクを考慮し、現実的な目標を設定します（例：安全に歩行できる範囲を広げる、車椅子での移動に慣れるなど）。
   • 具体的な支援内容：リハビリテーション、歩行補助具の使用、環境調整、家族への指導など、具体的な支援内容を盛り込みます。
   • モニタリング：定期的にケアプランの実施状況を評価し、必要に応じて見直しを行います。

3. 具体的な対応策と役立つ情報

今回の事例のような状況では、ケアマネジャーは、本人の意向を尊重しつつ、リスクを最小限に抑えるために、様々な対応策を講じる必要があります。以下に、具体的な対応策と、役立つ情報をご紹介します。

3-1. リハビリテーションの活用

理学療法士や作業療法士によるリハビリテーションは、歩行能力の維持・向上、転倒予防、生活の質の向上に不可欠です。今回の事例では、以下の点を考慮して、リハビリテーションを検討します。

• 歩行能力の評価：現在の歩行能力を詳細に評価し、歩行時のバランス、筋力、持久力などを把握します。
• 個別リハビリプログラムの作成：評価結果に基づき、個別のリハビリプログラムを作成します。
• 歩行訓練：安全な歩行方法、歩行補助具の使い方などを指導します。
• 筋力トレーニング：歩行に必要な筋力を強化します。
• バランス訓練：バランス能力を向上させ、転倒リスクを軽減します。
• 環境調整：自宅の環境を評価し、転倒リスクを軽減するためのアドバイスを行います。

3-2. 歩行補助具の選定と活用

歩行補助具は、歩行を安全にサポートし、転倒リスクを軽減するために有効です。利用者の状態に合わせて、適切な歩行補助具を選定し、正しく使用することが重要です。

• 歩行器：安定性が高く、歩行をサポートします。今回の事例では、脊椎の骨折があるため、慎重に検討する必要があります。
• 杖：バランスを補助し、歩行を安定させます。
• 車椅子：歩行が困難な場合に、移動手段として利用します。
• 専門家への相談：理学療法士や作業療法士に相談し、適切な歩行補助具を選定します。
• 使い方指導：歩行補助具の正しい使い方を指導し、安全に利用できるようにします。

3-3. 環境調整

自宅や施設内の環境を調整することで、転倒リスクを軽減し、安全な生活をサポートできます。

• 床の改善：滑りやすい床材を避ける、カーペットを敷くなど。
• 手すりの設置：階段、廊下、トイレ、浴室などに手すりを設置する。
• 照明の改善：明るさを確保し、夜間の転倒リスクを軽減する。
• 段差の解消：段差をなくす、スロープを設置する。
• 動線の確保：歩行の邪魔になるものを片付ける。

3-4. 家族への支援

家族は、利用者の生活を支える上で重要な役割を担っています。ケアマネジャーは、家族に対して、情報提供、相談支援、そして、適切なアドバイスを行う必要があります。

• 情報提供：利用者の状態、リスク、ケアプランについて、分かりやすく説明します。
• 相談支援：家族の不安や悩みに寄り添い、相談に応じます。
• 介護方法の指導：安全な移乗方法、食事介助、服薬管理など、介護方法を指導します。
• レスパイトケアの提案：家族の負担を軽減するために、レスパイトケア（一時的な介護サービスの利用）を提案します。

3-5. 精神的なサポート

今回の事例のように、身体的な制限が生じることで、利用者は精神的なショックを受け、落胆したり、意欲を失ったりすることがあります。ケアマネジャーは、利用者の心のケアにも配慮し、精神的なサポートを行う必要があります。

• 傾聴：利用者の気持ちに寄り添い、話をじっくりと聞きます。
• 共感：利用者の気持ちを理解し、共感の言葉をかけます。
• 励まし：前向きな気持ちになれるように、励ましの言葉をかけます。
• 目標設定：小さな目標を設定し、達成感を味わえるように支援します。
• 専門家への紹介：必要に応じて、精神科医やカウンセラーを紹介します。

4. 成功事例と専門家の視点

以下に、同様のケースで成功した事例と、専門家の視点をご紹介します。これらの情報を参考に、あなたのケースに合った対応策を見つけてください。

4-1. 成功事例

あるケアマネジャーは、歩行困難になった高齢者の「歩きたい」という強い思いを尊重し、理学療法士と連携して、個別のリハビリプログラムを作成しました。その結果、利用者は、徐々に歩行能力を取り戻し、最終的には、歩行器を使って、自宅での生活を継続することができました。この事例では、本人の意欲を最大限に引き出し、多職種連携を密に行うことで、QOLの向上を実現しました。

4-2. 専門家の視点（医師）

「高齢者の場合、身体的なリスクを考慮することも重要ですが、本人の意向を尊重し、QOLを最大限に高めることも大切です。今回の事例では、脊椎の骨折のリスクを考慮しつつ、リハビリテーションや歩行補助具の活用、環境調整など、様々な方法を検討し、本人が安全に、そして、自分らしく生活できる方法を探ることが重要です。」

4-3. 専門家の視点（理学療法士）

「リハビリテーションは、歩行能力の維持・向上だけでなく、精神的なサポートにも繋がります。今回の事例では、本人の『歩きたい』という気持ちを尊重し、個別のリハビリプログラムを作成し、目標を達成することで、自信を取り戻し、意欲を高めることが重要です。」

5. まとめ：ケアマネジャーとして、より良い支援を提供するために

ケアマネジャーは、利用者の自立支援を目的とし、その人らしい生活を支えるために、多岐にわたる業務をこなしています。今回の事例を通して、本人の意向とリスク管理、家族の意見、医療的な判断の間で揺れ動くジレンマを乗り越え、より良い支援を提供するためのヒントをお伝えしました。

• 本人の意向を尊重し、傾聴する：利用者の「やりたい」という気持ちを理解し、なぜそうしたいのか、その思いを深く理解することが重要です。
• 情報提供と意思決定支援：リスクや選択肢について、分かりやすく説明し、利用者が自ら意思決定できるよう支援します。
• 多職種連携：医師、理学療法士、作業療法士など、様々な専門職と連携し、チームで利用者を支えます。
• 家族との連携：情報共有、相談支援を行い、家族の協力を得ながら、最適なケアプランを作成します。
• 継続的なモニタリングと評価：ケアプランの実施状況を定期的に評価し、必要に応じて見直しを行います。

これらのポイントを意識し、日々の業務に取り組むことで、ケアマネジャーとして、より質の高い支援を提供し、利用者のQOL向上に貢献できるはずです。

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