ケアマネジャー必見！訪問看護導入の疑問を徹底解説！

この記事では、7月からケアマネジャーとして勤務されているあなたが抱える、訪問看護に関する疑問を解決します。特に、要介護1の利用者の訪問看護導入について、主治医への相談や指示書の取得方法、そして継続利用について、具体的なアドバイスを提供します。

訪問看護の導入は、利用者の自宅での生活を支え、入退院を繰り返すリスクを軽減するために非常に重要です。しかし、制度や手続きが複雑で、戸惑うこともあるでしょう。この記事では、あなたの疑問を一つずつ丁寧に解説し、安心して業務を進められるようサポートします。

7月からケアマネジャーとして勤務していますが、わからない事が多く・・・教えて下さい。

要介護1の方です。普段はＡ病院に定期受診しておりＡ病院が主治医です。が肺炎になり現在Ｂ病院に入院中。

退院後に訪問看護を導入したいと考えているのですが、やはり、かかりつけのＡ病院の先生にお伺いして指示書を書いて頂くのでしょうか？？それとも、入院しているので入院中のＢ病院の先生にお伺いして指示書書いて頂くのでしょうか？

その後、継続利用の場合はどちらから指示書頂くことになるのか、教えて下さい。補足進行性核上麻痺があり発熱等、頻回におこり入退院を繰り返しております。現在は肺炎で入院中です。

入退院をなるべく繰り返さず、自宅での生活を維持して行く為に病状管理等で訪問看護の導入の必要性があるか先生に伺いたく思っております。

訪問看護導入の基本：主治医の役割と指示書の重要性

訪問看護を導入する上で、最も重要なのは主治医の指示です。訪問看護ステーションは、医師の指示に基づいて看護サービスを提供します。この指示を書面化したものが「訪問看護指示書」です。

今回のケースでは、A病院が普段のかかりつけ医で、B病院に入院中という状況です。どちらの医師に指示書を依頼するべきか、そして継続利用の場合はどうなるのか、詳しく見ていきましょう。

1. 初期の指示書：入院中の場合はB病院の医師へ

退院後に訪問看護を導入したい場合、原則として、入院中のB病院の医師に指示書を依頼するのが適切です。なぜなら、入院中は患者さんの病状が変化しやすく、退院後の生活を見据えた医療的な判断が必要となるからです。B病院の医師は、現在の病状や治療方針を最もよく把握しているため、適切な指示を出すことができます。

具体的には、ケアマネジャーとして、B病院の医師に訪問看護の必要性を説明し、訪問看護指示書の作成を依頼します。この際、利用者の病状や自宅での生活環境、訪問看護に期待する役割などを具体的に伝えることが重要です。

2. 継続利用の場合：原則としてかかりつけ医へ

継続して訪問看護を利用する場合、原則としてかかりつけ医であるA病院の医師に指示書を依頼することになります。退院後の病状が安定し、定期的な医療管理が必要な場合は、かかりつけ医が継続的な指示を出すことが一般的です。

ただし、B病院の医師が専門的な医療知識や継続的な経過観察が必要と判断した場合は、B病院の医師が指示を出すこともあります。この場合は、ケアマネジャーとして、両方の医師と連携し、利用者の状態に最適な指示が出されるように調整する必要があります。

3. 医師との連携：情報共有とスムーズなコミュニケーション

訪問看護の導入・継続において、医師との連携は非常に重要です。ケアマネジャーは、医師に対して、利用者の病状や生活状況に関する情報を正確に伝え、訪問看護の必要性を説明する必要があります。また、訪問看護ステーションからの報告や、利用者の状態の変化についても、医師と共有し、適切な対応を協議することが大切です。

具体的には、以下の点を意識しましょう。

• 情報共有の徹底: 利用者の病状や生活状況に関する情報を、医師と定期的に共有する。
• 連絡体制の確立: 緊急時の連絡体制を確立し、迅速な情報伝達を行う。
• カンファレンスの開催: 医師、訪問看護ステーション、ケアマネジャー、利用者家族などが集まり、定期的にカンファレンスを開催し、情報共有と課題解決を図る。

訪問看護導入のステップ：具体的な手続きと注意点

訪問看護を導入する具体的なステップと、それぞれの段階での注意点について解説します。この手順に沿って進めることで、スムーズに訪問看護を開始し、利用者の自宅での生活を支えることができます。

ステップ1：医師への相談と指示書の依頼

1. 医師への相談: まずは、B病院の医師（入院中）に、訪問看護の必要性について相談します。利用者の病状、自宅での生活状況、訪問看護に期待する役割などを具体的に説明し、訪問看護の導入について検討してもらいます。
2. 指示書の依頼: 医師が訪問看護の必要性を認めたら、訪問看護指示書の作成を依頼します。指示書には、訪問看護の目的、提供するサービス内容、訪問頻度、緊急時の対応などが記載されます。
3. 情報収集: 医師から、利用者の病状や治療方針、服薬状況などに関する情報を収集します。これらの情報は、訪問看護ステーションとの情報共有に役立ちます。

ステップ2：訪問看護ステーションの選定と契約

1. ステーション探し: 訪問看護ステーションを探します。地域の訪問看護ステーションをリストアップし、それぞれのステーションのサービス内容、料金、対応エリアなどを比較検討します。
2. ステーションとの相談: 候補となる訪問看護ステーションに連絡し、利用者の状況を説明し、訪問看護の利用について相談します。
3. 契約: 訪問看護ステーションとの契約を行います。契約内容をよく確認し、不明な点があれば質問し、納得した上で契約書にサインします。

ステップ3：訪問看護の開始と連携

1. 訪問看護の開始: 訪問看護ステーションが、医師の指示書に基づいて訪問看護サービスを開始します。
2. 情報共有: ケアマネジャーは、医師、訪問看護ステーション、利用者家族と連携し、利用者の状態に関する情報を共有します。
3. モニタリング: 訪問看護の状況をモニタリングし、必要に応じてサービス内容の見直しや、関係者との連携を強化します。

訪問看護の具体的なサービス内容と期待できる効果

訪問看護では、様々なサービスが提供されており、利用者の状態やニーズに合わせて、これらのサービスを組み合わせることができます。ここでは、具体的なサービス内容と、それぞれから期待できる効果について解説します。

1. 健康状態の観察

バイタルサイン（血圧、体温、脈拍、呼吸数など）の測定、全身状態の観察、病状の変化の早期発見などを行います。これにより、病状の悪化を早期に発見し、適切な対応を取ることができます。

• 期待できる効果: 病状の悪化を早期に発見し、重症化を予防する。

2. 医療処置

点滴、注射、褥瘡（床ずれ）の処置、カテーテル管理、人工呼吸器管理などを行います。これらの医療処置は、専門的な知識と技術が必要であり、訪問看護師が自宅で提供することで、通院の負担を軽減し、自宅での療養を可能にします。

• 期待できる効果: 医療的なケアを自宅で受けられるため、通院の負担が軽減される。

3. 身体の清潔ケア

入浴介助、清拭、洗髪、口腔ケアなどを行います。清潔を保つことで、感染症を予防し、快適な生活を支援します。

• 期待できる効果: 清潔を保ち、感染症を予防する。快適な生活を送れるようにする。

4. 食事・排泄のケア

食事の介助、栄養指導、排泄の介助、ストーマ管理などを行います。食事や排泄に関する問題は、生活の質に大きく影響するため、適切なケアを提供することが重要です。

• 期待できる効果: 食事や排泄に関する問題を解決し、生活の質を向上させる。

5. リハビリテーション

理学療法士や作業療法士によるリハビリテーションを行います。身体機能の維持・回復、日常生活動作の改善を目指します。

• 期待できる効果: 身体機能の維持・回復、日常生活動作の改善。

6. ターミナルケア

終末期のケアを行います。痛みの緩和、精神的なサポート、家族への支援などを行います。自宅で最期を迎えたいという希望を叶えるために、専門的なケアを提供します。

• 期待できる効果: 終末期を自宅で過ごせるように支援し、本人と家族の精神的な負担を軽減する。

進行性核上麻痺（PSP）と訪問看護：自宅での生活を支えるために

今回のケースでは、利用者が進行性核上麻痺（PSP）を患っており、発熱や入退院を繰り返しているとのことです。PSPは進行性の神経変性疾患であり、様々な症状が現れます。訪問看護は、PSP患者の自宅での生活を支える上で、非常に重要な役割を果たします。

1. PSP患者の主な症状と訪問看護の役割

PSPの主な症状としては、歩行障害、平衡感覚の異常、眼球運動障害、嚥下障害、構音障害、認知機能障害、自律神経症状などがあります。訪問看護は、これらの症状に対するケアを提供し、自宅での生活を支援します。

• 歩行障害・平衡感覚の異常: 転倒のリスクを軽減するために、歩行訓練や環境整備を行います。
• 眼球運動障害: 見え方のサポートや、日常生活での工夫を提案します。
• 嚥下障害: 食事の形態調整や、安全な食事方法の指導を行います。
• 構音障害: コミュニケーションの支援や、言語聴覚士との連携を行います。
• 認知機能障害: 記憶力や判断力の低下に対するサポートや、生活環境の調整を行います。
• 自律神経症状: 便秘や排尿障害に対するケアや、体温調節のサポートを行います。

2. 発熱時の対応：早期発見と適切な処置

PSP患者は、発熱を起こしやすく、肺炎などの感染症にかかりやすい傾向があります。訪問看護師は、バイタルサインの測定や全身状態の観察を通じて、発熱を早期に発見し、適切な対応を取ります。具体的には、医師への報告、解熱剤の投与、冷却などの処置を行います。また、脱水症状を防ぐために、水分補給の指導も行います。

3. 入退院の繰り返しを減らすために

訪問看護は、PSP患者の入退院を繰り返すリスクを軽減するために、様々なサポートを提供します。病状の管理、服薬管理、食事や排泄のケア、リハビリテーションなど、多岐にわたるサービスを提供することで、自宅での生活を維持し、入退院の回数を減らすことを目指します。

また、家族への介護指導や、精神的なサポートも重要です。PSP患者を介護する家族は、心身ともに大きな負担を抱えることがあります。訪問看護師は、家族の悩みや不安に寄り添い、適切なアドバイスや情報提供を行います。これにより、家族の介護負担を軽減し、より良い介護環境を整えることができます。

成功事例から学ぶ：訪問看護導入で自宅療養を成功させるポイント

訪問看護を導入し、自宅療養を成功させている事例から、私たちが学ぶべきポイントをいくつかご紹介します。これらのポイントを参考に、あなたの担当する利用者の自宅療養を成功に導きましょう。

1. 事例A：80代女性、脳梗塞後遺症、訪問看護導入で生活の質が向上

80代女性、脳梗塞後遺症により、片麻痺と嚥下障害があり、入退院を繰り返していました。訪問看護を導入し、食事の介助、口腔ケア、リハビリテーション、服薬管理などを行った結果、嚥下機能が改善し、食事を楽しめるようになりました。また、リハビリテーションにより、歩行能力が向上し、自力でトイレに行けるようになりました。その結果、入退院の回数が減少し、自宅での生活の質が大きく向上しました。

• ポイント: 多職種連携（医師、訪問看護師、理学療法士、言語聴覚士など）を行い、利用者の状態に合わせた包括的なケアを提供したことが成功の要因です。

2. 事例B：70代男性、ALS、訪問看護とレスパイトケアで家族の負担を軽減

70代男性、ALS（筋萎縮性側索硬化症）により、呼吸困難と全身の麻痺があり、自宅での生活が困難になっていました。訪問看護を導入し、人工呼吸器管理、体位変換、褥瘡予防、家族への介護指導などを行いました。また、レスパイトケア（一時的な介護サービスの利用）を利用することで、家族の介護負担を軽減しました。その結果、自宅での生活を継続することができ、家族も安心して介護に取り組むことができました。

• ポイント: 訪問看護だけでなく、レスパイトケアなどの外部サービスを積極的に活用し、家族の負担を軽減したことが成功の要因です。

3. 事例C：60代男性、PSP、訪問看護と多職種連携で症状の進行を緩やかに

60代男性、PSPと診断され、歩行障害、嚥下障害、認知機能障害などが進行していました。訪問看護を導入し、リハビリテーション、食事指導、服薬管理、精神的なサポートなどを行いました。また、医師、理学療法士、言語聴覚士、作業療法士などと連携し、多角的なアプローチを行いました。その結果、症状の進行を緩やかにし、自宅での生活を長く続けることができました。

• ポイント: PSPの症状は多岐にわたるため、多職種連携による包括的なケアが重要です。

訪問看護に関するよくある質問（Q&A）

訪問看護に関するよくある質問とその回答をまとめました。これらの情報を参考に、あなたの疑問を解消し、訪問看護に関する理解を深めましょう。

Q1: 訪問看護の費用はどのくらいかかりますか？

A1: 訪問看護の費用は、利用者の介護保険の種類や、提供されるサービス内容によって異なります。介護保険を利用する場合は、自己負担割合に応じて費用が決定されます。詳細な費用については、訪問看護ステーションにお問い合わせください。

Q2: 訪問看護を利用するには、どのような手続きが必要ですか？

A2: 訪問看護を利用するには、まず主治医の指示が必要です。その後、ケアマネジャーに相談し、訪問看護ステーションを探し、契約を行います。詳細な手続きについては、ケアマネジャーや訪問看護ステーションにお問い合わせください。

Q3: 訪問看護は、どのような人が利用できますか？

A3: 訪問看護は、病気や障害を持つ方が、自宅で療養生活を送るために利用できます。年齢や病状に関わらず、医師が必要と判断すれば、誰でも利用できます。

Q4: 訪問看護ステーションを選ぶ際のポイントは何ですか？

A4: 訪問看護ステーションを選ぶ際には、以下の点に注意しましょう。

• サービス内容: 提供されるサービスが、自分のニーズに合っているか。
• 対応エリア: 自宅が対応エリア内であるか。
• スタッフの質: 経験豊富な看護師が在籍しているか。
• 料金: 料金体系が明確であるか。
• 連携体制: 医師や他の医療機関との連携がスムーズに行われているか。

Q5: 訪問看護と訪問介護の違いは何ですか？

A5: 訪問看護は、看護師が医療的なケアを提供するサービスです。一方、訪問介護は、ヘルパーが生活援助や身体介護を提供するサービスです。両方のサービスを組み合わせて利用することも可能です。

まとめ：訪問看護導入で、利用者とご家族を支えましょう

この記事では、ケアマネジャーのあなたが抱える訪問看護に関する疑問を解決するために、訪問看護導入の基本、具体的なステップ、サービス内容、成功事例、そしてよくある質問について解説しました。

訪問看護は、利用者の自宅での生活を支え、入退院を繰り返すリスクを軽減するために非常に重要なサービスです。特に、PSPのような進行性の疾患を抱える利用者にとっては、自宅での生活を維持するための重要な支えとなります。

今回のケースでは、B病院の医師に指示書を依頼し、継続利用の場合は原則としてかかりつけ医であるA病院の医師に指示書を依頼するということを覚えておきましょう。医師との連携を密にし、情報共有を徹底することで、より質の高い訪問看護サービスを提供することができます。

この記事で得た知識を活かし、訪問看護導入をスムーズに進め、利用者とご家族を支え、より良いケアを提供できるよう、応援しています。

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