医療事務のお悩み解決！特別養護老人ホームでの診察と処方箋料の算定方法を徹底解説

この記事では、医療事務の現場でよくある疑問、特に特別養護老人ホーム（特養）での診察における処方箋料の算定方法について、具体的なケーススタディを交えながら分かりやすく解説します。医療事務の経験が浅い方や、特養での診察に初めて携わる方でも理解できるよう、専門用語を避け、丁寧な言葉遣いを心がけています。この記事を読むことで、あなたは処方箋料の算定に関する不安を解消し、自信を持って業務に取り組めるようになるでしょう。

当クリニックの医師が特別養護老人ホーム（併設ではない）の配置医師として、月に４回の診察を行うことになったのですが、定期薬の処方を行った場合、初診料・再診料を算定せずに処方せん料のみを算定するということでしょうか？処方せん料のみ算定の場合、レセプトにコメントは必要ですか？

またその場合、処方せん料の支払いは患者様（入居者様）へ請求して良いのでしょうか？それとも施設に請求にするのでしょうか？

初めてのことでどう算定したら良いのか全く分かりません･･･。分かる方おられましたら宜しくお願いします。

処方箋料のみの算定について

ご質問ありがとうございます。特別養護老人ホームでの診察、特に定期薬の処方に関する算定方法は、医療事務担当者にとって悩ましい問題ですよね。まず、結論から申し上げますと、医師が特養の配置医師として診察を行い、定期薬を処方する場合、原則として初診料や再診料を算定せず、処方箋料のみを算定することが一般的です。

これは、特養での診察が、施設入居者の健康管理を目的としたものであり、診療報酬上の解釈が異なるためです。ただし、この算定方法にはいくつかの注意点がありますので、詳しく見ていきましょう。

処方箋料のみ算定の場合のレセプトへのコメント

処方箋料のみを算定する場合、レセプトへのコメントは非常に重要です。なぜなら、このコメントによって、なぜ初診料や再診料を算定しなかったのかを明確に示す必要があるからです。具体的には、以下のコメントを記載することが推奨されます。

• 「特養入所者への定期処方」：これは最も基本的なコメントです。医師が特養の入居者に対して、定期的に処方を行ったことを示します。
• 「施設診察」：医師が施設に出向いて診察を行ったことを明記します。
• 「〇〇（施設名）診察」：施設名を具体的に記載することで、より詳細な情報を伝えます。

これらのコメントを記載することで、審査機関に対して、算定の根拠を明確に説明することができます。もしコメントを記載しない場合、審査で疑義が生じ、返戻（レセプトが返されること）の原因となる可能性がありますので、注意が必要です。

処方箋料の請求先：患者様？施設？

処方箋料の請求先についても、多くの方が疑問に思う点です。原則として、処方箋料は患者様（入居者様）に請求します。ただし、特養によっては、施設側がまとめて医療費を負担する契約を結んでいる場合があります。この場合は、施設に請求することになります。

請求先を間違えると、トラブルの原因となる可能性がありますので、事前に必ず確認するようにしましょう。具体的には、以下の点を確認してください。

• 入居者と施設との契約内容：医療費の支払いに関する取り決めを確認します。
• 施設の担当者への確認：請求先や請求方法について、施設の担当者に直接確認します。
• 診療報酬請求事務の担当者との連携：医療事務担当者は、診療報酬請求に関する知識を共有し、連携を密にすることが重要です。

これらの確認を行うことで、請求に関するトラブルを未然に防ぐことができます。

具体的な算定方法と注意点

具体的な算定方法について、ステップごとに解説します。まず、医師が特養で診察を行い、処方箋を発行した場合、以下の手順で算定を行います。

1. 処方箋料の算定：処方箋料は、処方箋に記載された薬剤の種類や量に応じて算定されます。
2. 特定疾患処方管理加算の算定：慢性疾患の患者に対して、継続的な薬物治療が必要な場合に算定できます。
3. その他の加算の算定：必要に応じて、薬剤情報提供料や、在宅患者訪問薬剤管理指導料などを算定することがあります。

算定する際には、以下の点に注意しましょう。

• 保険の種類：患者様の加入している保険の種類（国民健康保険、健康保険など）を確認し、適切な点数を算定します。
• 薬剤の種類：処方された薬剤の種類と量を正確に把握し、処方箋料を算定します。
• 加算の要件：特定疾患処方管理加算などの加算を算定する際には、それぞれの加算の算定要件を満たしているか確認します。

これらの注意点を守り、正確な算定を行うことが重要です。

ケーススタディ：実際の算定例

より理解を深めるために、具体的なケーススタディを通じて、算定方法を解説します。以下は、ある特養に入居している75歳の女性患者Aさんの例です。

患者Aさんの状況

• 高血圧症で、定期的に降圧剤を服用している。
• 月に一度、医師が特養を訪問し、診察を受けている。
• 処方箋は、降圧剤（〇〇mg）30日分。

算定例

• 処方箋料：処方箋料（薬剤の種類と量に応じて算定）
• 特定疾患処方管理加算：高血圧症の患者であり、継続的な薬物治療が必要なため算定可能。
• レセプトへのコメント：「特養入所者への定期処方」「〇〇（施設名）診察」

この例では、初診料や再診料は算定せず、処方箋料と特定疾患処方管理加算を算定します。レセプトには、上記のコメントを記載します。このように、具体的なケースを通じて算定方法を理解することで、実践的なスキルを身につけることができます。

よくある質問と回答

医療事務の現場では、様々な疑問が生じることがあります。ここでは、よくある質問とその回答をまとめました。

Q1：特養の入居者が、他の医療機関を受診した場合、どのように対応すれば良いですか？

A1：他の医療機関を受診した場合、その医療機関での診療報酬の算定方法に従います。当クリニックでは、その医療機関からの情報（診療情報提供書など）に基づいて、必要な情報を把握し、連携を図ることが重要です。

Q2：処方箋の有効期限が切れた場合、再発行は可能ですか？

A2：原則として、処方箋の有効期限が切れた場合は、再発行できません。再度、医師の診察を受けて、処方箋を発行してもらう必要があります。

Q3：オンライン診療を行った場合、処方箋料はどのように算定しますか？

A3：オンライン診療の場合も、処方箋料は対面診療と同様に算定します。ただし、オンライン診療に関する加算（オンライン診療料など）を算定することがあります。

医療事務スキルアップのためのヒント

医療事務としてのスキルを向上させるためには、継続的な学習と実践が不可欠です。以下に、スキルアップのためのヒントをいくつかご紹介します。

• 最新の診療報酬点数表を常に確認する：診療報酬は頻繁に改定されるため、最新の情報を常に把握しておくことが重要です。
• 医療事務関連のセミナーや研修に参加する：専門的な知識やスキルを習得する良い機会となります。
• 医療事務の資格を取得する：資格取得を通じて、知識の体系的な整理と、スキルの証明ができます。
• 他の医療事務担当者との情報交換を行う：経験豊富な方からアドバイスをもらったり、情報交換をすることで、視野が広がります。
• 患者様とのコミュニケーションを大切にする：患者様の不安を解消し、信頼関係を築くことが、質の高い医療事務業務につながります。

これらのヒントを参考に、医療事務としてのスキルアップを目指しましょう。

成功事例：経験豊富な医療事務員のケース

ここでは、特養での医療事務に長年携わっているベテラン医療事務員の方の成功事例をご紹介します。

事例：Aさんは、10年以上、特養併設のクリニックで医療事務として勤務しています。彼女は、特養の入居者の方々の医療費に関する疑問や不安を解消するために、丁寧な説明を心がけています。また、施設側の担当者との連携を密にし、請求に関するトラブルを未然に防いでいます。その結果、患者様や施設からの信頼を得て、円滑な業務運営を実現しています。

Aさんのように、経験豊富な医療事務員は、専門知識だけでなく、コミュニケーション能力や問題解決能力も高く、医療現場で重要な役割を果たしています。彼女の成功事例は、医療事務としてのキャリアを築く上で、大いに参考になるでしょう。

まとめ：自信を持って業務に取り組むために

この記事では、特別養護老人ホームでの診察における処方箋料の算定方法について、詳しく解説しました。処方箋料のみの算定、レセプトへのコメント、請求先の確認など、様々なポイントを理解することで、あなたは自信を持って業務に取り組むことができるでしょう。

医療事務は、患者様の健康を支える重要な仕事です。この記事が、あなたのキャリアアップの一助となれば幸いです。これからも、医療事務に関する知識を深め、患者様や医療機関に貢献していきましょう。

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