介護職・ケアマネージャー必見！地域包括支援センターの相談記録作成と事例分析

介護職のみなさん、ケア・マネさん、ご協力いただけますか？ 地域包括支援センターで働いておられる方、是非、回答お願いします。 みなさんが、長谷川式認知症テストを行った場合、相談記録のようなものに どのように記録しますでしょうか？ また、家庭訪問などを行った場合、どんなふうに相談記録をつけますか？ 実際の感じがつかめる文章を、２，３行だけでも見てみたいのです。 去年の８月に地域包括（役場の直営なので、健康介護課のことなんですが）に 相談を始めてから、現在も、未対応継続中なのです。なぜか、ものすごい徹底 した未対応でして。（家庭訪問を５分だけはしてくれて、長谷川式認知症テスト を行ってくれましたが、それだけで終わりました。それ以上のことは、何も ありませんでした。）でも、私一人で、認知症の父の受診の説得は成功しないので 協力を仰ぐしかなく、根気強く、相談を続けています。 県庁の福祉監査課の人が、機転を利かせてくれて、相談記録の開示請求をするよう にアドバイスをくれて、去年の年末にそれを行いました。１月１２日に相談記録を入手して、 読んで驚いたのは、相談記録の中身は、全部、ねつ造されていました。 釣りではないです。本当なんです。 私の予想では、「対応を検討中」とか「対応するには値しないと判断した」などと 書いてあるのかなと思ってましたので、とてもビックリです。 一番、嫌だなと思ったのは、父の長谷川式認知症テストの結果は、実際には ３０点中７点だったのですが、２２点に改ざんされていました。 記載されているは、長谷川式認知症テスト、３０点中２２点。それだけ なんです。ふつう、もう少し、書き込みがあるんじゃないでしょうか？ １：年齢 ２：日時の見当識 ３：場所の見当識 ４：言葉の即時記銘 ５：計算 ６：数字の逆唱 ７：言葉の遅延再生 ８：物品記銘 ９：言語の流暢性 これの、どれができなかったのかとかを書くものではないのでしょうか？ 健康介護課は、介護認定の申請をしたら、認定調査員をする人達です。 その人達が、相談記録の中の認知症テストの結果を改ざんしているということは、 認定調査の結果も改ざんされそうで、とても怖いことです。 なんとか、彼らが、相談記録の内容をねつ造したことを追求なり、抗議なり 有効的にできないかなと考えています。 私が疑問を感じているのは、文体？文章が稚拙で、内容を読んでも、誰が相談者で 何が問題点で、包括がどう思い、どのように対策を考え、どのように対処したのか が、わからない相談記録になっているので、その点を追求するのもいいかなと 考えています。 また、常識で考えて、あり得ない発言の記録も多く、それも追求しようとは思います。 （私が、父親に人格障害の診断名をつけたいと発言したことになっていますが、そんな 非常識な事、考えたことはありません。また、往診した医師が、父の様子を刻銘に 語ったということになっていますが、その医師は、私に、「包括には、医者の守秘義務が あるので、往診した内容は一切話していない。だけど、お父さんが、お母さんの 介護を一切していないことや、お父さんがお母さんをいじめていることは虐待 と考えても良い状態だということ。だから、包括が、対応してあげてくださいというような 話を包括にしましたよ」と聞いています。でも、まるで見たかのように、往診時の 父の様子がねつ造されていました。こういう奇妙な内容のオンパレードです。） どんな情報でもいいので、いただければ、ヒントになって、追及のネタになると 思うので、正しい相談記録とはこんな感じというのが、わかったらいいなと思います。 それに、相談記録は、相談者の発言の記録でもあるのに、相談者自身が、そんなことを 言っていないと指摘しても、包括が、「これが事実です！証拠を提出してもらえれば、 訂正に応じます。」と言っているのですが、私は、これはおかしいと思います。 まあ、あり得ないことが起こって、それを抗議しようというので、要領の悪い 質問で申し訳ないのですが、状況を察していただいて、なにか、アドバイスいただける ならば、大変に感謝です。

相談記録の適切な書き方と、改ざんされた記録への対処法

ご相談の内容、大変お辛い状況ですね。地域包括支援センターの相談記録が改ざんされていたという事実は、深刻な問題です。まず、落ち着いて、具体的な対応策を検討していきましょう。

このケースは、相談記録の不備だけでなく、行政機関による情報操作の可能性も示唆しており、適切な対応が必要です。以下、相談記録の正しい作成方法と、今回の状況への対処法をステップごとに解説します。

１．正しい相談記録の書き方：具体的な例とポイント

地域包括支援センターにおける相談記録は、利用者の方々への適切な支援を行う上で非常に重要な役割を果たします。正確で詳細な記録は、支援計画の策定や、関係機関との連携に不可欠です。

• 日付と時間： 訪問日時を明確に記載します。例：「2024年3月8日 14:00～15:00」
• 相談者情報： 氏名、年齢、連絡先などを記載します。プライバシー保護に配慮しつつ、必要な情報を記録します。
• 相談内容： 相談者の訴えを、事実関係に基づいて客観的に記録します。相談者の言葉遣いをそのまま書き写すのではなく、事実関係を正確に記述することが重要です。感情的な表現は避け、事実のみを記述します。例：「ご本人より、認知症の症状が進行しているとの訴えがありました。」
• アセスメント： 相談内容に基づき、認知機能、身体機能、精神状態などを客観的に評価します。長谷川式認知症スケールなどの検査結果があれば、具体的な数値と、各項目の状況を詳細に記録します。例：「長谷川式認知症スケール実施。30点中7点。特に、日時の見当識、場所の見当識、言葉の遅延再生に困難が見られました。」各項目の具体的な状況を記述することで、より詳細な状況把握が可能になります。
• 支援計画： 相談内容とアセスメントに基づき、どのような支援を行うか、具体的な計画を立てます。例：「医療機関への受診勧奨を行う。ケアマネージャーとの連携を図る。定期的な訪問による状況把握を行う。」
• 実施内容： 計画に基づいて行った支援内容を具体的に記録します。例：「〇〇病院への受診を促した。ケアマネージャーに連絡を取り、今後の支援について相談した。」
• 結果と評価： 支援の結果と、その効果を評価します。今後の支援計画に役立てるために、客観的な視点で評価することが重要です。例：「医療機関への受診は決定したものの、本人及び家族の意向により、受診時期は未定。」
• 担当者： 記録を作成した担当者の氏名と資格を記載します。

長谷川式認知症スケール実施例

例：2024年3月8日実施。30点中7点。年齢：78歳。日時の見当識：誤りあり。場所の見当識：誤りあり。言葉の即時記銘：3/5。計算：1/5。数字の逆唱：0/5。言葉の遅延再生：0/5。物品記銘：1/3。言語の流暢性：会話に支障あり。

２．改ざんされた相談記録への対処法：具体的なステップ

相談記録が改ざんされていたという事実は、深刻な問題です。以下のステップで対応を進めていきましょう。

1. 証拠の収集： 改ざんされた相談記録のコピーを保管します。改ざんの証拠となる資料（メール、写真など）があれば、全て収集します。
2. 関係機関への相談： まずは、県庁の福祉監査課や、市町村の介護保険課などに相談し、状況を説明します。相談記録の改ざんは、重大な行政ミスであり、法的措置も検討できます。
3. 弁護士への相談： 専門家の意見を聞くことが重要です。弁護士に相談し、法的措置の可能性や、今後の対応についてアドバイスを求めましょう。
4. 記録の訂正請求： 改ざんされた相談記録の訂正を、正式に請求します。請求書には、改ざんの事実、証拠、訂正内容を明確に記載します。
5. 情報公開請求： 相談記録だけでなく、関連する全ての情報を公開請求する権利があります。情報公開請求を行うことで、より詳細な事実関係を把握できます。

３．成功事例と専門家の視点

過去には、行政機関による同様の事例が報告されています。これらの事例では、関係機関への訴え、弁護士による法的措置、マスコミへの情報提供などが行われ、問題解決に繋がっています。

弁護士などの専門家からのアドバイスを得ながら、冷静に、そして粘り強く対応していくことが重要です。

４．チェックリスト：相談記録の確認ポイント

ご自身で相談記録を確認する際、以下の点をチェックしてみましょう。

• 日付と時刻は正確か？
• 相談者の発言は正確に記録されているか？
• アセスメントは客観的で詳細か？
• 支援計画は具体的で実現可能か？
• 実施内容は明確に記載されているか？
• 結果と評価は客観的で適切か？
• 担当者の氏名と資格は記載されているか？

まとめ

地域包括支援センターの相談記録は、利用者の方々への適切な支援を行う上で非常に重要です。正確で詳細な記録作成を心がけ、万が一、不備や改ざんを発見した場合には、速やかに関係機関に相談し、適切な対応を取る必要があります。今回のケースのように、改ざんされた記録を放置することは、他の利用者の方々への支援にも悪影響を及ぼしかねません。

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