介護職が「喘鳴」「嗄声」を記録しても大丈夫？医療的判断と介護記録の線引き
介護職が「喘鳴」「嗄声」を記録しても大丈夫？医療的判断と介護記録の線引き
この記事では、介護職の皆さんにとって非常に重要な、介護記録における「医療的判断」と「介護記録」の線引きについて、具体的な事例を交えながら解説します。特に、「喘鳴」や「嗄声」といった、医学的な知識が必要とされる症状の記録について、介護職がどのように対応すべきか、明確な基準を示していきます。 現場で日々奮闘する介護士の方々が、安心して正確な記録を残せるよう、分かりやすく丁寧に説明します。
1. 介護記録における「喘鳴」と「嗄声」の扱い：医療的判断と介護の視点
まず、結論から申し上げましょう。「喘鳴」や「嗄声」といった症状を介護記録に記載することは、介護職にとって必ずしも禁忌ではありません。しかし、**重要なのは、その記載方法と、記録内容の根拠です。**
「喘鳴」や「嗄声」は、呼吸器系の異常を示唆する重要な兆候です。これらの症状を正確に捉え、記録することは、利用者の安全確保と適切な医療処置につながるため、非常に重要です。しかし、介護職は医師や看護師などの医療従事者ではありません。そのため、これらの症状を**「自分で判断して」記録することは、医療行為に抵触する可能性があります。**
では、介護職はどのように対応すれば良いのでしょうか？
ポイントは、**「観察事実」を正確に記録すること**です。例えば、利用者の呼吸が苦しそうであること、咳をしていること、声がかすれていることなどを、客観的な事実として記録します。そして、その観察に基づいて、**「医療従事者に報告した」という事実を記録する**ことが重要です。
- 例1：「14時30分、利用者Aさんの呼吸が速く、ゼーゼーという音が聞こえた（喘鳴と思われる）。看護師Bさんに報告し、診察を依頼した。」
- 例2：「15時00分、利用者Aさんの声がかすれており、会話が困難そうであった（嗄声と思われる）。医師Cさんに報告した。」
このように、医療的判断を下すのではなく、**自分の目で見た事実と、医療従事者への報告事実を記録する**ことで、介護記録としての正確性を保ち、医療行為への介入を避けることができます。
2. 介護記録の目的と責任：正確性と客観性が求められる
介護記録は、利用者の状態を正確に記録し、医療チームや介護チーム間で情報を共有するために不可欠なものです。記録の正確性は、利用者の安全と福祉に直結します。
介護記録を作成する際には、以下の点を常に意識しましょう。
- 客観性：主観的な意見や推測ではなく、事実を正確に記録する。
- 正確性：日付、時刻、症状、対応などを正確に記録する。
- 簡潔性：分かりやすく、簡潔に記録する。
- 継続性：状態の変化を継続的に記録する。
「喘鳴」や「嗄声」のような専門用語を使用する際には、**その用語の意味を理解し、正しく使用していることを確認する**必要があります。もし、用語の意味が分からなければ、医療従事者に確認しましょう。
3. 事例を通して理解を深める：適切な記録方法の具体例
以下に、具体的な事例を通して、適切な記録方法を説明します。
事例1：呼吸困難の利用者
利用者Aさんが呼吸困難を訴え、ゼーゼーという音が聞こえた（喘鳴が疑われる）場合。
不適切な記録：「利用者Aさん、喘鳴あり。呼吸困難。」
適切な記録：「10時00分、利用者Aさんが『息苦しい』と訴え、呼吸が速く、ゼーゼーという音が聞こえた。医師に報告し、酸素吸入処置を実施した。10時15分、症状は軽快した。」
事例2：声のかすれ
利用者Bさんの声がかすれ、会話が困難になった（嗄声の可能性がある）場合。
不適切な記録：「利用者Bさん、嗄声あり。声が出にくい。」
適切な記録：「13時30分、利用者Bさんの声がかすれており、会話が困難そうであった。看護師に報告し、喉の確認を依頼した。医師の診察の結果、風邪による一時的なものと診断された。」
4. 専門家への相談：迷ったら相談することが大切
介護記録の作成に迷うことがあれば、医療従事者や介護の専門家に相談しましょう。適切な指導を受けることで、より正確で安全な記録作成が可能になります。
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5. まとめ：観察事実と報告事実の記録が重要
介護記録において、「喘鳴」や「嗄声」といった専門用語を使用する際には、医療的判断を下すのではなく、**自分の観察事実と、医療従事者への報告事実を正確に記録することが重要です。** 常に客観性と正確性を意識し、不明な点があれば専門家に相談することで、安心して記録作成に取り組むことができます。 利用者の安全と福祉を守るためにも、正確な介護記録作成を心がけましょう。 そして、日々の業務の中で抱える様々な疑問や不安は、一人で抱え込まず、専門家への相談を検討しましょう。