介護記録の書き方：夜間帯の観察記録で迷わないための完全ガイド

介護記録は、介護の質を左右する重要な要素です。特に夜間帯の観察記録は、利用者の安全と健康を守るために不可欠です。しかし、記録の書き方には様々な意見があり、何が正解か迷うことも少なくありません。この記事では、夜間帯の観察記録の書き方について、具体的な事例を交えながら解説します。あなたの施設での記録方法を見直すヒントとして、ぜひご活用ください。

介護記録について質問です。日中不穏だった方が夜間帯様子観察になったとします。

特に変わらず入眠されていたら

「特変なし」と書くのは良くないと思いますが、「21時頃入眠され、朝まで良眠。特変なし。」と書くのはどうなのでしょうか？

また、逆に「21時頃入眠され、朝まで良眠。」だけで良いのでしょうか？

施設によって違うと思うのですが、みなさんの施設はどういった記録をとっていますか？

夜間帯観察記録の重要性：なぜ正確な記録が必要なのか

夜間帯の観察記録は、利用者の健康状態を把握し、万が一の事態に迅速に対応するために不可欠です。特に、認知症の方や精神的に不安定な状態にある方は、夜間に不穏な行動を起こす可能性が高いため、注意深い観察と記録が求められます。正確な記録は、以下の点で重要です。

• 健康状態の把握: 夜間の睡眠状況、呼吸状態、体位、排泄状況などを記録することで、利用者の健康状態の変化を早期に発見できます。
• 事故防止: 夜間の転倒や徘徊などのリスクを把握し、事故を未然に防ぐための対策を講じることができます。
• 情報共有: 記録は、日中の介護スタッフや医師、家族など、関係者間で情報を共有するための重要なツールです。
• 質の高い介護の提供: 記録を分析することで、より質の高い介護を提供するための改善点を見つけることができます。

記録の書き方の基本：何をどのように記録するのか

夜間帯の観察記録は、以下の項目を中心に記録します。施設によっては、独自の記録フォーマットを使用している場合もあります。

• 入眠状況: 入眠時刻、入眠時の様子（例：スムーズに入眠、なかなか寝付けないなど）
• 睡眠状況: 睡眠時間、睡眠の深さ、体動の有無、いびきの有無など
• 呼吸状態: 呼吸数、呼吸音、呼吸の異常の有無（例：呼吸困難、喘鳴など）
• 体位: 体位の変化（例：仰臥位、側臥位など）
• 排泄状況: 排尿・排便の有無、回数、量、性状など
• バイタルサイン: 体温、脈拍、血圧（必要に応じて）
• 行動・言動: 不穏な行動、訴え、発言など
• 特記事項: その他、気になる点や特別な対応が必要な事項

記録は、客観的かつ具体的に記述することが重要です。主観的な表現や曖昧な表現は避け、事実を正確に伝えるように心がけましょう。

「特変なし」は適切か？記録の具体例と注意点

ご質問にある「特変なし」という表現について、詳しく見ていきましょう。結論から言うと、単に「特変なし」とだけ記載するのは、情報が不足しているため、あまり適切ではありません。なぜなら、具体的にどのような観察を行ったのか、どのような状態だったのかが不明確だからです。

例1：不適切な記録

21時頃入眠。特変なし。

この記録からは、入眠時刻と「特変なし」という結果しか読み取れません。観察内容や、利用者の具体的な状態が不明確です。

例2：改善された記録

21時頃入眠。呼吸状態安定、体動なし。朝まで良眠。特変なし。

この記録では、入眠時刻に加えて、呼吸状態や体動についても言及されています。朝まで良眠であったことも記載されており、より詳細な情報が伝わります。

例3：さらに詳細な記録

21時15分、ベッドにて横になり、スムーズに入眠。呼吸数16回/分、呼吸音正常。体動はほとんどなく、安らかな表情。23時、03時、05時に体位変換。朝まで良眠。排尿なし。特記事項なし。

この記録は、入眠時の状況、呼吸状態、体動、体位変換、排泄状況など、より詳細な情報が記載されています。これにより、利用者の夜間の状態をより正確に把握することができます。

注意点：

• 「特変なし」の前に具体的な観察内容を記載する: 呼吸状態、体動、表情など、観察した内容を具体的に記述しましょう。
• 異常の有無だけでなく、正常な状態も記録する: 異常がなかった場合でも、正常な状態を記録することで、変化の兆候を見逃さないようにします。
• 施設のマニュアルやルールに従う: 施設の記録フォーマットやルールに従い、統一された記録方法を心がけましょう。

「21時頃入眠され、朝まで良眠。」だけで良いか？

「21時頃入眠され、朝まで良眠。」という記録だけでは、情報が不足している可能性があります。なぜなら、この記録からは、入眠時刻と睡眠時間しか読み取れないからです。夜間帯の観察では、睡眠時間だけでなく、睡眠の質やその他の身体的・精神的な状態も把握することが重要です。

記録に加えるべき項目：

• 呼吸状態: 呼吸数、呼吸音、呼吸の異常の有無
• 体動: 寝返りの回数、体位の変化
• 表情: 安らかな表情か、苦痛な表情か
• 訴え: 痛みや不快感の訴えの有無
• 排泄: 排尿・排便の有無

これらの項目を記録に加えることで、より詳細な情報を提供し、利用者の状態を正確に把握することができます。

施設ごとの記録方法：他施設の事例

介護施設の記録方法は、施設の方針や利用者の状況によって異なります。以下に、いくつかの施設の記録事例を紹介します。

事例1：A施設

A施設では、夜間帯の観察記録に、入眠時刻、睡眠時間、呼吸状態、体動、体位、排泄状況、バイタルサイン、特記事項を記録しています。特に、不穏な行動が見られた場合は、具体的な行動内容や対応を詳細に記録しています。また、記録は電子化されており、リアルタイムで情報共有が行われています。

事例2：B施設

B施設では、夜間帯の観察記録に加えて、睡眠評価スケール（例：PSQI）を用いて、睡眠の質を評価しています。これにより、睡眠の質を客観的に評価し、より適切なケアを提供することを目指しています。また、記録は手書きですが、定期的にカンファレンスを行い、記録内容を共有し、改善を図っています。

事例3：C施設

C施設では、夜間帯の観察記録に、入眠時刻、睡眠時間、呼吸状態、体動、体位、排泄状況、バイタルサイン、特記事項に加えて、睡眠薬の服薬状況や、体位変換の実施状況なども記録しています。記録は、日中の介護スタッフや医師、家族など、関係者間で共有され、情報伝達ツールとして活用されています。

これらの事例から、各施設がそれぞれの状況に合わせて、記録方法を工夫していることがわかります。あなたの施設でも、これらの事例を参考に、記録方法を見直してみてはいかがでしょうか。

記録の改善：より質の高い記録を目指して

記録の質を向上させるためには、以下の点を意識しましょう。

• 記録の目的を明確にする: なぜ記録するのか、記録によって何を知りたいのかを明確にすることで、記録の質が向上します。
• 客観的な表現を心がける: 主観的な表現や曖昧な表現は避け、事実を正確に伝えるように心がけましょう。
• 具体的に記録する: 抽象的な表現ではなく、具体的な観察内容を記録しましょう。
• 定期的に見直しを行う: 記録内容を定期的に見直し、改善点を見つけましょう。
• 研修や勉強会に参加する: 記録に関する研修や勉強会に参加し、知識やスキルを向上させましょう。
• 記録の重要性を認識する: 記録は、介護の質を向上させるための重要なツールであることを認識しましょう。

記録の改善は、一朝一夕にできるものではありません。継続的な努力と改善が必要です。しかし、質の高い記録は、利用者の安全と健康を守り、より質の高い介護を提供するために不可欠です。

記録に関するよくある疑問と回答

ここでは、記録に関するよくある疑問とその回答を紹介します。

Q1：記録する時間帯は？

A：夜間帯の観察記録は、一般的に、就寝前、夜間（必要に応じて）、起床時に行います。施設によっては、2時間おきに記録する場合もあります。

Q2：記録する内容は？

A：入眠状況、睡眠状況、呼吸状態、体位、排泄状況、バイタルサイン、行動・言動、特記事項などを記録します。施設によっては、独自の記録フォーマットを使用している場合もあります。

Q3：記録の頻度は？

A：利用者の状態や施設のルールによって異なります。一般的には、就寝前、夜間（必要に応じて）、起床時に記録します。不穏な行動が見られる場合は、より頻繁に記録する必要があります。

Q4：記録をどのように活用する？

A：記録は、利用者の健康状態を把握し、事故を防止し、情報共有し、質の高い介護を提供するために活用します。記録を分析することで、より適切なケアプランを作成し、改善点を見つけることができます。

Q5：記録で困ったときは？

A：記録で困ったときは、先輩スタッフや上司に相談しましょう。また、記録に関する研修や勉強会に参加し、知識やスキルを向上させることも有効です。

まとめ：質の高い介護記録で、より良いケアを

この記事では、介護記録、特に夜間帯の観察記録について、その重要性、記録の書き方の基本、具体的な事例、改善点などを解説しました。正確な記録は、利用者の安全と健康を守り、質の高い介護を提供するために不可欠です。この記事を参考に、あなたの施設での記録方法を見直し、より質の高い介護を提供できるようになることを願っています。

介護記録は、単なる事務作業ではありません。それは、利用者の生活を支え、彼らの尊厳を守るための、重要な活動の一部です。記録を通して、利用者の小さな変化に気づき、彼らに寄り添ったケアを提供していきましょう。

“`